腹膜透析处方的定及调整.pptVIP

初始处方的制定 透析处方的内容 腹透方式 （CAPD,DAPD,APD) 24小时总灌注量 每次交换的灌注量 每个周期透析液的留腹时间 交换次数 透析液的糖浓度,钙浓度 初始处方的制定依据 临床状态 体表面积 残肾功能 临床状态 生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙) 初始处方的制定依据 体表面积 美国PD人群平均 1.85m2 中国PD人群平均 1.65m2 初始处方的制定依据 体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质 初始处方的制定依据 残肾功能 相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例 残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk 残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 → 2－4×2.0L/天 BSA≧1.7m2 →3－5×2.0L/天 残肾GFR≤2ml/min CAPD：BSA1.7m2 → 3－5×2.0L/天 BSA≧1.7m2→ 4－6×2.0－3.0L/天 初始处方的制定 初始处方的剂量 2 L?3-4/天适用大多数人群 评估患者参数 体表面积 临床状态 残余肾功能 制定第1个月处方 4周后进行腹膜平衡试验 透析充分性的评估和处方调整 临床评估 营养评估 清除率评估 治疗目标 达到，继续治疗，无需调整处方 未达到，根据PET调整处方 再次评估，确保透析充分性 常规随访，评 估透析充分性 处方的制定及调整步骤 初始处方的制定 具体透析方法 每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标 在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤 效果及时调整留置时间！ 初始处方的制定 具体透析方法 2. 透析液的糖浓度与钙浓度 糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5％开始调整， 长期的大剂量高糖透析有一系列副作用 钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平 处方的调整及注意点 初始处方制定后的调整流程 定期透析充分性的评估和处方调整 临床评估 营养评估 清除率评估 治疗目标 达到，继续治疗，无需调整处方 未达到，根据PET调整处方 再次评估，确保透析充分性 常规随访，评 估透析充分性 4周后进行腹膜平衡试验 腹膜功能的评估 患者比例 膜的类型 4h时肌酐腹透液血清比(D/P) 特性 10% 高转运 0.82 ︳ 1.03 膜效率很高 溶质转运快 葡萄糖的吸收快 达到超滤目标可能较难 有低白蛋白血症的危险 53% 高平均 0.65 ︳ 0.81 膜效率高 溶质转运好 超滤好 31% 低平均 0.50 ︳ 0.64 膜的效率较低 溶质转运有点慢 超滤好 6% 低转运 0.34 ︳ 0.49 膜的效率很低 溶质转运慢 没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 超滤非常好 我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15％，HA34％，LA38％，L13％ PET对处方调整的意义 溶质转运速率 定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式 高转运 High D/P 0.81-1.03 D/Do0.26 差 佳 APD ( CCPD NPD DAPD ) 高平均转运High average D/P 0.65-0.81 D/Do 0.26-0.38 较好 佳 各种PD 低平均转运 Low average D/P 0.5-0.65 D/Do 0.38-0.49 佳 佳或不足 Ccr4ml/min采用CAPD CCPD 体表面积大者采用高剂量透析9升/天 低转运 Low D/P0.5 D/Do 0.49-0.61 佳 不足 高剂量PD 或HD 增加溶质清除的方法: 处方调整的方法 1）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2）增加腹透液每次交换的留腹时间 3）增加腹透液交换次数 4）增加腹膜透析超滤量 处方调整中的容量平衡 临床症状 开始评估可逆因素 饮食不当 培训不足 生活方式不当 过度疲劳 留腹时间 透析液浓度 机械因素 漏液 梗阻 包裹 移位 处方问题 通过腹透处方增加水分清除 缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。 增加腹透交换次数 增加高渗透析液或艾考