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康复护理学目录 第四章 康复护理基本技能 第九节 吞咽训练 【概述】： 吞咽功能障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。很多疾病与吞咽有关，如文献报道大约51%-73%的卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难的发生率为30％～50％。总体上，一半的卒中患者都会发生吞咽困难，部分患者吞咽困难两周左右可以自行恢复。但是约10％的患者不能自行缓解，而且吞咽困难可造成各种并发症如肺炎，脱水，营养不良等，这些并发症可直接或间接地影响患者的远期预后和生活质量，因此，吞咽困难的训练十分重要。正常的吞咽活动分为4个期，即口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。以上任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽运动受阻，发生进食困难。与吞咽有关的脑神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。所以，除了口、咽、食管病变外，脑神经、延髓病变、假性延髓性麻痹、锥体外系疾病等都可以引起吞咽困难。针对吞咽困难应采用系统化整体治疗模式处理，参与治疗小组成员包括耳鼻喉科医师、康复医师、语言和作业治疗师、营养师、护士、放射科医师、消化科医师及家庭成员等，其目的是多学科协作治疗可提高吞咽安全性，改善患者营养状态，增加整个治疗的效果。 【吞咽困难评估方法】 当病人入院后，经过专业培训的护士应初步筛查出可能吞咽困难的患者，再由康复医师或语言治疗师等对高危人群患者进行诊断性的吞咽检查和全面评估即临床评估和仪器检查。 吞咽困难临床表现 流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食物返流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉结构上抬幅度不足等。并发症:体重减轻、反复肺部感染（误吸性肺炎或返流性肺炎）、营养不良等。 吞咽困难筛查 评估患者意识状态和能否保持头部抬高的姿式。 反复唾液吞咽试验 （1）方法：患者取坐位或半卧位，检查者将手指放在患者的喉结和舌骨处，嘱患者尽量快速反复做吞咽动作，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指后复位，即判定完成一次吞咽反射。 （2）结果：观察在30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，吞咽困难者可能第一次动作能顺利完成，但接下来会出现困难或者喉不能完全上抬就下降。高龄患者30s内能完成3次即可。口干患者可在舌面上沾1-2ml水后让其吞咽，如果喉上下移动小于2cm，则可视为异常。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。 洼田饮水试验 （1）方法：先让患者依次喝下1-3汤匙水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等。 （2）分级 = 1 \* ROMAN I级：能一次喝完，无呛咳及停顿； = 2 \* ROMAN II级: 分两次以上喝完，但无呛咳及停顿； = 3 \* ROMAN III级：能一次喝完，但有呛咳； = 4 \* ROMAN IV级：分两次以上喝完，但有呛咳； = 5 \* ROMAN V级：常常呛咳，全部饮完有困难。 （3）诊断标准 正常：在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳； 可疑：饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者； 异常：分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者。 胸部、颈部听诊： 胸部和颈部的听诊对可能有吞咽困难和误吸的患者来说都是非常重要的筛查和临床评估的方法，有助于筛查出需要进一步评估的高危人群。 （1）颈部听诊：将听诊器放在喉的外侧缘，能听到正常呼吸、吞咽和讲话时的气流声，这种方法可给听诊者提供关于渗透和误吸的信息。检查者可用听诊器听呼吸的声音，在吞咽前后听呼吸音作对比，分辨呼吸道是否有分泌物或残留物。吞咽困难的患者在进食期或吞咽后发生误吸时，所产生的声音质量就可能会发生改变，就像气体和液体混合时的声音，即水泡声、咕噜声和湿罗音等。 （2）胸部听诊：对于辨认误吸和误吸性肺炎非常有帮助。如果在听诊时怀疑有肺炎则可以通过胸片来确认。 临床评估 1、 一般临床检查法： （1）患者对吞咽异常的主诉：吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状； （2）相关的既往史：一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况； （3）临床观察：胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态、体重、言语功能、吞咽肌和结构。 2、 口颜面功能评估： （1）唇、颊部的运动：静止状态下唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察会话时唇的