病历书写如何适应新形势.pptVIP

案例5 2、…… 3、提高麻醉质量，提高麻醉和手术的安全性是麻醉医师的职责，但由于 可知或不可知的原因，这些麻醉方法可能会发生效果不完善、失败、 并发症、损伤甚至死亡的危险。由于并发症及意外事故的不可预见性， 不可能逐一列举。以下所列仅是已知的部分并发症及意外（划去不符 合的项目）： 牙齿或其他口腔部位损伤、咽痛声嘶、恶心呕吐、寒战、误吸、肺炎、 窒息、腰背酸痛、头痛、尿潴留、神经损伤、截瘫、气胸、穿刺处血 肿、感染、原有疾病加重恶化、药物过敏反应、毒性反应、输血感染 肝炎和爱滋病、输血输液反应、心跳骤停、麻醉设备器材突然故障等。 我院有一例食道癌病人在术前麻醉谈话单上，麻醉医师在心跳骤停上 打“√”（该患者既往有冠心病史，麻醉医师想着重强调一下），但患者 偏偏在术中发生心跳骤停，经抢救无效死亡。 案例6 某省级医院，在一例医疗纠纷的处理过程中，对方律师 对医疗过程不懂，找不到病历的大毛病，但在整份病历中找 出29个错别字。 所以在法官的审理过程中，就会无形中产生一些倾斜。 案例7 某患者，因“纵隔肿瘤”于2001年6月28日在全麻下行“纵隔肿瘤切除术”。术中因肿瘤和血管紧密粘连，在游离肿瘤过程中出现大出血，曾出现心脏停搏，术后因病人呈植物状态而转其他医院进行高压氧治疗。患者家属认为我院在诊治过程中存在失误。 经医院医疗事件讨论委员会讨论，认为整个医疗操作过程符合规程，但在术前的估计方面有不足，且手术记录的书写不严谨，“游离前纵隔肿瘤，不慎左头臂静脉注入上腔静脉处发生破裂，大出血，血压降至测不出，心跳停止……”。 案例8 某患者，女，65岁。因反复上腹疼痛10余年，加剧半月于2001年11月11日入住我院普外科，入院诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。患者既往有“冠心病”20余年，平时服用硝苯地平片、硝普钠。入院后EKG示：窦性心律，频发室早，QT间期延长，T波改变，电轴轻度左偏。心内科会诊意见：建议心超及24小时动态心电图检查，拜心同30mg q.d + 慢心律150mg q8h，术中若早搏增多，可临时用利多卡因；围术期若血压波动明显，可临时予利喜宁针。但主管医生未按会诊意见处理，即于11月12日在全麻下行LC手术，手术经过顺利，11月13日凌晨患者出现心律不齐，心率减慢至20次/分，呼吸停止，经紧急抢救，CPR气管插管后，心率恢复为窦律，血压平稳，气囊加压送ICU，在ICU一直予支持对症治疗，神志不清，GCS评分4－5分。11月22日转武警医院行高压氧康复治疗。 案例9 某患者，女，77岁。因反复腹痛、腹胀十天，在当地经保守治疗无明显好转而于2002年7月25日晚转至我院急诊科，并于次日下午收住普外科病房。入院后给予胃肠减压、补液、解痉止痛等对症处理。7月27日晚上6时30分左右，患者有阵发性腹痛情况出现，值班医生予对症处理；7月28日午夜12时左右患者又有类似情况发生，护士传呼值班医生，但值班医生未亲自到场进行诊治，只通过电话给予口头医嘱，给病人予50mg 度冷丁肌注；7月28日早晨5时半左右患者病情进一步恶化，值班医生赶至病房处理，查体：神志淡漠，脉搏细弱，Bp95/60mmHg，P112次/分，腹部膨隆，听诊肠鸣音未闻，考虑肠梗阻绞窄可能，遂给予对症抢救治疗。早晨7时35分，患者出现呼吸、心跳停止，经医院积极抢救无效，于上午9时40分正式宣布临床死亡。 案例10 l、在贵院的产前第36、37周B超检查均示胎儿脐带绕颈二周，入院时又有胎膜早破、出水量较多的危险征兆，但当值医生未予以重视，仅要求我卧床等待自然分娩。这是缺乏责任心而致最初的失误。 2、至20日凌晨3时左右我出现宫缩减弱、宫颈水肿的情况，值班医生检查未能判断当时胎儿已处于持续性枕后位。而协调性宫缩乏力和宫颈水肿正是持续性枕后位的主要症状。医生在错误判断下未采取积极措施，仅以宫颈封闲和静脉滴注缩宫素加强宫缩。值班医生犯了常识性的错误，足见医疗水平之低下!也埋下事故的重大隐患! 3、至20日凌晨约6点，我的阴道口已见胎发，但历经多次宫缩屏气却仍不见胎头继续顺利下降，此时我己筋疲力尽，医生仍未采取积极措施，并对我和家属一再的剖宫产要求置之不理，要求我自然分娩。如此明显的症状，而医生却连教科书中最基本的知识也不懂，不能确定胎儿是持续性枕后位。真是庸医误人! 4、20日7时左右，我的宫口开全进入第二产程，由于胎儿持续性枕后位，自然分娩困难，但医生仍要求我一次次地宫缩屏气，正是一次次的屏气致使胎儿一次次的缺氧而窒息!一直到第二产程时间超过规定的2小时、羊水混浊、胎儿严重宫内窘迫时才传呼上级医生，行产钳术产出胎儿，整个第二产程时间