第15章肝功一能不全.pptVIP

肝性脑病 Hepatic Encephalopathy 概述 概念：严重肝病时所继发的神经、精神综合症 表现：中枢神经系统功能障碍： 早期：性格行为的改变和判断力下降 中期：精神错乱，定向力和理解力减退，昼睡夜醒，扑翼样震颤 晚期：狂躁、嗜睡，以至昏迷。因此又有肝昏迷之称 概述 分期： 一期（前驱期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期） 第一节 病因和分类 一、病因 急性肝坏死 ： 急性重症肝炎、 急性肝中毒，引起急性肝坏死 慢性肝脏病 ： 慢性肝炎肝硬化， 肝癌晚期 门体分流手术 二、分类 内源性 根据发病原因分类 外源性 急性 根据发病速度分类发病 亚急性 慢性 第二节 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA学说 一、氨中毒学说 肝功能严重受损→尿素合成↓→血氨↑，增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍 (一)血氨升高的原因 1.氨生成增多 食物蛋白分解↑ 血液蛋白分解↑ 尿素分解↑ 肌肉分解↑ 2.氨清除减少 鸟氨酸循环障碍 因能量代谢障碍使ATP生成不足 肝内某些参与鸟氨酸循环酶类活性降低 侧支循环建立 门静脉高压或门-体分流→肠道的氨绕过肝脏 3.肠道pH值对氨吸收的影响 肠道pH值较低时，NH3和H+结合成NH4+随粪便排出体外 肠道pH值较高时，游离NH3增多→通过结肠吸收增多 临床上，口服乳果糖，再经肠道细菌将其分解成乳酸和醋酸，使肠道内的pH值降低，从而达到降低血氨的目的 (二)氨对脑组织的毒性 1.干扰能量代谢 消耗α-酮戊二酸：氨与脑内的α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸，消耗了α-酮戊二酸，使三羧酸循环底物减少，ATP生成减少 消耗还原型辅酶Ⅰ：氨与α-酮戊二酸结合过程中，消耗了大量的原型辅酶Ⅰ（NADH） 乙酰辅酶A生成减少：氨能抑制丙酮酸脱氢酶的活性 ATP消耗增多：氨与谷氨酸结合 2.改变脑内神经递质 谷氨酸减少，谷氨酰胺增多 乙酰胆碱减少 谷氨酰胺增多 γ-氨基丁酸变化 肝性脑病早期↓：谷氨酸大量消耗 肝性脑病晚期↓：高浓度的氨可抑制GABA转氨酶的活性 3.氨对神经细胞膜的抑制作用 改变膜电位：氨可抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，直接影响动作电位负极化过程中Na+、K+离子的转运 氨与钾竞争：NH3与K+有向细胞内转移的竞争作用，可影响Na+、K+在神经细胞膜内外的正常分布 4.刺激大脑边缘系统 氨可刺激海马回、杏仁核为主的大脑边缘系统，出现神经精神症状，如情绪、性格与行为异常等神经精神症状 二、假性神经递质学说 假性神经递质在脑干网状结构神经突触部位堆积，引起神经递质功能障碍，从而引起神经、精神症状，甚至昏迷。 (一)网状结构与神经递质 与清醒状态的维持有关 外周感受器→脑干网状结构→大脑皮层 ↓ 多次更换神经元，由突触连接 递质：去甲肾上腺素 多巴胺 (二)假性神经递质与肝性昏迷 1.假性神经递质及其产生 (1)正常氨基酸的代谢 食物蛋白质在肠道分解成氨基酸，其中芳香族氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸，再经细菌脱羧酶的作用下，转变为苯乙胺和酪胺 苯乙胺和酪胺进入肝脏，在单胺氧化酶的作用被分解清除 (2)假性神经递质的产生 肝功能严重障碍或门体分流时： 苯乙胺、酪胺经体循环进入 中脑 ↓←β-羟化酶 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 (3)假性神经递质的特征 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似 生物活性极低，但能取代正常神经递质，故称假性神经递质 2.假性神经递质与肝性脑病 脑干网状结构中假性神经递质↑→竞争性取代正常神经递质而被神经末梢摄取和储存 神经发生冲动时释放： 网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻→大脑功能发生抑制 锥体外系失常：扑翼样震颤 三、血浆氨基酸失衡学说 肝功能严重障碍时，支链氨基酸↓，芳香族氨基酸↑，进入脑组织引起假性神经递质产生↑。 关于血浆中氨基酸 支链(BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香(AAA)：酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 BCAA/ AAA=3～3.5 (一)血浆氨基酸失衡的原因 胰岛素和胰高血糖素失衡 ：肝脏灭活↓ 氨基酸代谢异常 高胰岛素血症→骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的分解和摄取