运用PDCA进行住院患者跌倒管理.pptVIP

十一病区 2018年9月 2017年4季度我科共出现6例跌倒，为跌倒高发季，所以2018年我科将跌倒放入质控指标之一。2018年一季度我科跌倒例数下降明显，共例跌倒，二季度未有跌倒发生。 1、科室通过组织科内所有护士参加的针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴，征集我科跌倒/坠床时间发生的原因 病人药物因素 跌倒 护理人员因素 管理因素 环境设备因素 评估不到位，高危患者未提高警惕 过度依赖陪护人员 未及时了解患者心理情况 巡视不到位 患者年老体弱，病情原因，行动不便 家属不重视，无陪护 位 年轻护士培训不到位 宣教不到位 坐便器等辅助器具不够 患者使用易跌倒药物 奖惩机制不完善 厕所、茶水间缺防滑垫 厕所缺少扶手 日常督查不到位 降低跌倒不良事件活动计划表 月   活动 项目 2018年1月 2018年2月 2018年3月 2018年4月 2018年5月 2018年6月 参加人 地点 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 主题选定 … 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 全体护理人员 办公室 活动计划拟定 　 …… 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 全体护理人员 会议室 现状把握 　 　 …… 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 鲍新涛 会议室 目标设定 　 　 　 …… 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 鲍新涛 办公室 解析 　 　 　 …… …… 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 全体护理人员 会议室 对策拟定 　 　 　 　 　 …… ……　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 全体护理人员 会议室 对策实施与检查 　 　 　 　 　 　 …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 　 　 　 　 　 全体护理人员 会议室 效果确认 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 …… …… 　 　 　 鲍新涛 会议室 标准化 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 …… …… 　 鲍新涛 办公室 病人方面 整改措施 护理方面 管理方面 环境设备方面 加强巡视，及时发现跌倒高危患者易跌倒的因素 对患者加强防跌倒宣教，增加宣教次数 告知家属24小时陪护 科室加强防跌倒坠床的培训 厕所增加扶手 告知患者及家属病情的并发症，穿防滑鞋 对使用特殊药物患者重点关注 护士长加强反跌倒措施的督查 建立完善的奖惩制度 增加坐便器 厕所、茶水间增加防滑垫 对策一 对策名称 加强低年资护士的培训 主要原因 工作1-3年的护士临床经验缺乏 改善前：无相关有效措施 对策内容：1.由xxx护士长进行相关知识讲解。2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护士长晨会提问。4.科室进行相关的应急演练并考试 对策实施： 负责人:xxx 实施时间：2018-1-15----2018-1-30 实施地点：护士站 对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认： 低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从改善前的30%进步到了改善后的90%。 科内进行发生跌倒 应急预案演练 对策二 对策名称 加强跌倒/坠床的宣教 主要原因 宣教不重视，流于形式，患者措施依从性差 改善前：无相关有效措施 对策内容：1.科室明确责任护士的预防跌倒相关知识宣教的要求（入院时、病情变化时、评价效果患者和家属相关知识掌握不到位时）。2.让患者及家属参与到相应的预防措施计划中 。3.评价效果时让患者和家属来进行演示或讲解。4、落实层级管理和责任组长负责制，定期对组内病人防跌倒措施依从性进行督查。5、护士长定期及不定期抽查高危病人至少2人，查有无漏报情况及护理措施落实情况，确保患者安全 对策实施： 负责人：xxx xxx 实施时间：2018-2-10----2018-1-30 实施地点：病区 对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认： 患者对跌倒的相关知识的掌握及运用从改善前的20%进步到了改善后的80%。 对策三 对策名称 全面的环境调整 主要原因 病区环境存在跌倒的危险因素 改善前：无相关有效措施 对策内容：1.厕所增加扶手设施 2.注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑