缺血性心肌病治疗2014.5.pptVIP

需与缩窄性心包炎等 限制型ICM诊断 舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降 常有劳累性呼吸困难和心绞痛 虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院 胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大 限制型ICM诊断 心电图：无左室肥厚表现 心导管 ：肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降 冠状动脉造影：两支以上血管弥漫性病变 心室造影：收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍 ICM的治疗原则 去除冠心病危险因素（控制血压、调整血脂、控制血糖、戒烟等） 改善心肌供血 纠正心力衰竭 扩张型ICM HF的治疗 药物治疗 介入治疗 血运重建治疗 心脏再同步化 外科治疗 血管、心肌再生治疗 药物治疗 利尿剂； 洋地黄； ACEI/ARB； ?受体阻滞剂； 醛固酮受体拮抗剂 缓解症状药 改善预后药 利尿剂适应症 适用于有水、钠潴留者（包括显性和隐性） 选用原则： 中、重度心衰首选静脉泮利尿剂 轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类 从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0kg 最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日 病情控制后减量至最小有效量长期维持 利尿剂的注意事项 多与一种ACEI或β阻滞剂合用 剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中有导致肾功能不全的危险 电解质紊乱是最常见的副作用，应注意监测 洋地黄适应症 射血分数低(EF40%), 心室腔扩大的收缩功能障碍心力衰竭患者, 洋地黄为首选 舒张功能障碍心力衰竭患者, 除非有室上速或快速房颤, 一般不用洋地黄 使用方法： 急性期采用静脉给药，病情相对稳定后改为口服制剂 一般体重患者，地高辛：0.125-0.25mg/d 年龄大于70岁、体重较低、肾功能受损者，地高辛：0.125mg 隔天1次，或服2天，停用1天 洋地黄中毒 胃肠道症状：最常见，其中厌食、恶心是洋地黄中毒的最早表现； 神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱； 视觉异常：视力模糊、黄视、绿视； 各种类型心律失常：最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。 ACEI/ARB 适应症 所有左室LVEF降低患者无论病因如何、有无症状都应尽早使用ACEI/ARB，除非有禁忌症； AMI后无论LVEF值如何都须使用ACEI/ARB； LVEF值正常但有缺血/损伤证据（心电图、ECT）的患者，也建议使用ACEI/ARB ACEI/ARB 禁忌症 双侧肾动脉狭窄； 妊娠患者； 曾发生过血管神经性水肿； 血肌酐3mg/dl (265μmol/L)； 血钾5.5mmol/L； 收缩压90mmHg； 左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）的患者 ACEI/ARB 注意事项及不良反应 注意事项 以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小 强调长期应用,避免突然撤药 非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用, 避免合用 与利尿剂合用,无液体潴留可单用,一般不需补钾 不良反应：低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳、血管神经水肿 ?受体阻滞剂适应症 所有LVEF值下降且病情稳定的病人均需使用?受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受 AMI后无论LVEF值如何都须使用?受体阻滞剂 LVEF值正常但有心肌受损的病人，冠心病者常规使用，无强适应证则不必使用。 ?受体阻滞剂禁忌症 急性心力衰竭； 支气管痉挛或COPD； 心动过缓，HR55次/分； II度以上房室传导阻滞； 收缩压90mmHg ?受体阻滞剂用法 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔2～4周剂量倍增一次 达最大耐受量或目标剂量后长期维持 ?受体阻滞剂不良反应及处理方法 心衰恶化及液体潴留：用?阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停用?阻滞剂，先增加利尿剂剂量； 低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就无需停用?阻滞剂，可适当减量ACEI，或与ACEI在不同时间段服用； 心动过缓：如心率55次/分、有黑朦、或II度以上AVB，应减量至能耐受剂量。 醛固酮受体拮抗剂适应征 LVEF值降低、心功能II~IV级患者； 心肌梗死后左室EF值降低者； 螺内酯每日10-20mg适用于大多数患者；一旦开始应用, 则停止补钾； 开始治疗前血钾应5.0mmol/L、血肌酐220 μmol/L； 治疗过程中应密切监测血钾和肌酐； 与泮利尿剂、ACEI合用较为安全 血管重建术 关键是确定冬眠心肌的存在 对ICM患者,正电子发射断层显像（PET）及多巴酚丁胺负荷试验（DSE）显示有较多存活心肌者应考虑