平成20-北里大学看护学部.DOCVIP

(様式1) ＊受験番号 入学願書 北里大学 看護キャリア開発?研究センター長　殿 私は、北里大学看護キャリア開発?研究センター認定看護師教育課程 １．感染管理　　　　２．新生児集中ケア　　　３．慢性心不全看護 分野へ入学したく、ここに関係書類を添えて申請いたします。 西暦　　 　　年　　　月　　　日 （書類の記載日を記入） 　（自署）　　　　　　　　　　　印 (様式2) ＊受験番号　　　　　　　　　　　 個人調書 写真貼付欄 1.上半身脱帽正面向き 縦4㎝×横3㎝ 2.最近3ヵ月以内に撮影したものを貼付してください ふりがな 氏　　名 男?女 西暦　　　　年　 　月　 　日生　 ( 満　　 　歳) 現 住 所 〒　　　　－ 　　　　　　　　　　　TEL　　　　　(　　　　　) 携帯電話　　　　　( ) 勤務先 ふりがな 名称 所在地 〒　　　　－ TEL　　　　　(　　　　　) 職種 施 設 病床数：　　　　　　床 職位 概 要 看護体制：　　　　対　１ 免許取得年月日 看護師：西暦　　　　 　年　　　月　　　日 保健師：西暦　　　　 　年　　　月　　　日 助産師：西暦　　　　 　年　　　月　　　日 号 号 号 一般の最終学歴　 学　校　名 卒業年月（西暦） 修業年限 年　　 月 看護専門学歴 　学　校　名（学部?学科等も記載すること） 卒業年月（西暦） 修業年限 年　　 月 年　　 月 年　　 月 　(様式3－1) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊受験番号　　　　　　　　　　　　　　 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 実務研修報告書 １．実務研修施設　（※受験申請者の経歴を記載する） （西暦で記入）　　　　　　　1-1）全実務研修歴　　（所属施設名、所属部署名、職位） 年　　　月～　　　　年 　　月 （　　　 　ヶ月間） 所属施設名：　 職位： 年　　　月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　　月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　　月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　　月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 職位： 合　 計 ヵ月間（　　　　年　　　ヵ月）　※2017年4月末日現在 1-2）うち認定看護分野歴（所属施設名、所属部署名、職位）※部署は認定分野を明確に記載すること。 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （　　　　 ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位： 合　 計 ヵ月間（　　　年　　　ヵ月）　※2017年4月末日現在 　注）合計欄は、1-1)、1-2) 2か所とも記載する（様式3－2感） ＊受験番号　　　　　　　　　 ２．認定看護分野歴における実務研修施設　概要 ※最低3年間の認定看護分野歴における施設の実績について記載。 施設が複数の場合、施設ごとに実績を記載する。（欄が不足の場合は複数枚に記載しご提出ください） 感染管理分野における実績　：　施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　） 2-1) 実施しているサーベイランスの種類 血管内留置カテーテル関連血流感染 有?無 尿道留置カテーテル関連尿路感染 有?無 手術部位感染 有?無 人工呼吸器関連感染 有?無 その他（ ） 2-2) 感染コンサルテーションの年間事例数 感染コンサルテーション （ ）例／年 2