瞿秋问诊、病历书写、诊断步骤.pptVIP

问诊的重要性 尽管目前医学迅速发展，新的诊断技术不断涌现，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是诊断疾病的最重要、最基本的手段。 任何时候问诊和体格检查都是医生必须熟练掌握的基本功，任何先进仪器和设备都不能替代。 有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断。为随后的体格检查及各种诊断性检查的安排提供重要资料。 降低误诊率： 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有决定性影响，对病情复杂又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊更为重要。 问诊是医生同患者接触的第一步，它的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。 主要解决2个问题： 1.问什么？ 2.怎么问？ 问诊的内容： 即“问什么？” 即住院病历所要求的内容。 问诊的内容 一般项目 个人史 主诉 婚姻史 现病史 月经史 既往史 生育史 系统回顾 家族史 1．姓名 记录应确实，并注意音同字不同。 2．性别 可以帮助诊断，例如癔病，女性较男性好发。 3．年龄 许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写，不能笼统写作“儿童”或“成人”字。 4．婚否 结婚与否对诊断妊娠、流产、宫外孕等不可缺少。 5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些地方性疾病的参考。如长江流域的血吸虫病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。 7．工作单位、现住址、联系方法，也应详细准确，以便随访。 8．入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊或危重应注明时、分。 9.病史陈述者应注明与患者的关系，可靠程度分可靠、欠可靠、不可靠。 对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 应使用一、两句话加以概括，要求简洁扼要，一般20个字以内。 如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。 内容包括解剖部位、主要症状或体征及持续时间 忌用诊断的名称当主诉，如“阑尾炎穿孔2天” 起病时间、地点、环境、起病缓急、诱因或原因； 例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……; 又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。 起病的急 缓 心梗 结核 与某些因素有关： 脑梗塞可发生在睡眠中，脑出血常发生在激动时； 时间: 起病到就诊或入院的时间。 （一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。要与主诉一致。 2. 主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续性还是发作性、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 一定要抓住主要症状“不松口”，问深问透。 3小时前进餐后出现右上腹部绞痛，持续性，阵发性加重，疼痛剧烈，难以耐受，并向右肩部放射。 例如：胸痛发生在快走或骑车过程中，休息后缓解，提示心绞痛。 高血压病人饮酒或情绪激动后后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，脑出血可能性大。 油腻饮食是胆囊炎诱发因素。 4. 病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。是进行性加重还是逐渐好转。 10年前出现多尿、多饮、消瘦，5年前开始出现视物模糊，2年前出现手足麻木。 肺气肿患者突然出现胸痛和呼吸困难要考虑自发性气胸可能。 稳定型心绞痛发作频繁，发展为休息胸痛，考虑不稳定心绞痛。 手术患者长期卧床，既往体检，初次下地突发呼吸困难或晕厥，要考虑肺栓塞可能。 因为不同疾病可出现相同的症状，单凭一个症状我们无法判断是哪一个疾病。问清伴随症状能为我们提供一定方向。如急性上腹痛有多种原因，若患者伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应考虑急性胆道感染可能。 与鉴别诊断有关的阴性症状指该疾病按一般规律应