病案首页项目填与问题(2012版)---2015-8-28全省二级中医医院医务科长培训.pptVIP

项 目 签 名 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3．编码员：指负责病案编目的分类人员。 4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6．质控日期：由质控医师填写。 这里 项 目 签名问题（一） 签字不全：缺少各级医师的签字，多数情况下只有住院医师的签字。缺的最多的是主任签字。 代上级医师签字。上级医师忙，指示代签；偷懒不请示上级医师，自己代签字。 科主任、主任医师、主治医师、住院医师签名笔迹一致（由一个人全签了）。 医院的三级医师组就不健全，出现相互签字 在以往，患者出院前病历基本整理完毕，各级医师及时的审阅后签字。现在…… 中医医院病区科室没有设立住院总也是一大问题，造成质控环节的缺失 字迹潦草、难以辨认现象仍然严重 微机打印一边，然后再手签覆盖其上 微机打印使用嵌如图片的 项 目 签名问题（二） 理念问题、缺人、结构问题、组织问题、能力问题 质控理念问题 没有形成质量管理体系 科室人员不足，没有形成三级医师医疗组 医院病案室没有规范建立，多数为仓库而已 病案室不要说专科人员，见过正规病案室的人不多 病案质控没有形成规范院级质控 科室的质控流于形式 质控人员能力不足 项 目 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 国际手术操作ICD-9-CM-3分类标准（简称手术操作分类标准） 原来的操作是：操作编码是由编码员（病案室人员）填写。现在好像是变了？！ 这里 项 目 手术及操作编码（一） 手术：是医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。 操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。 在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。 无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“--”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。 首页是出院时所在科室填写，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。 内容来自河北省2008年的卫生厅下发的病历书写规范 项 目 手术及操作编码（二） 卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知 （卫办医管函〔2011〕683号）文件中： 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作 做到医务人员能够正确全面填写住院病案首页信息，编码人员准确编写ICD编码，增强疾病分类的准确性 从这里理解，病案首页应该是医生填写的，编码应该是由医生填写的 项 目 手术及操作编码（三） 问题： 没有手术与操作的病历，将所有的空白部分都使用“—” 许多医院不填写手术操作编码 手术操作编码不准确 将常规的功能检查（非介入性质）的填写，具体什么需要填写请参照手术操作编码 简单的处理： 将科室常见的手术与操作制作成一个表，打印出来，贴再办公桌的墙上，或者塑封放在办公桌上，或者整理在一个文件夹中，方便查阅使用 有的医院就镶嵌在病案首页填写的程序中了。 建议各家医院日后在选择程序的时候注意此点功能！！！ 项 目 手术级别 指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1．一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2．二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3．三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4．四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 这里 项 目 手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 规范化手术操作编码原则：部位＋术式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性质（通常省略）。其分类结构主要以解剖为主。以前没有这方面的学