18种疾病风险的评估问卷(男).docVIP

实用标准文案 精彩文档 慢病风险评估（男） 一、家族遗传史（多选） 疾病名称 祖父母 父母 叔舅姑姨 兄弟姐妹 冠心病 □ □ □ □ 高血压 □ □ □ □ 脑血管事故 □ □ □ □ 中 风 □ □ □ □ 肥 胖 □ □ □ □ 痛 风 □ □ □ □ 糖尿病 □ □ □ □ 偏头痛 □ □ □ □ 抑郁症 □ □ □ □ 慢性阻塞性肺疾病 □ □ □ □ 肺 癌 □ □ □ □ 大肠癌/结肠癌 □ □ □ □ 胃 癌 □ □ □ □ 前列腺癌 □ □ □ □ 其它恶性肿 □ □ □ □ 二、健康状况（单选） 如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有” 高血压 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 冠心病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 痛 风 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 脑血管事故 □从未患过 □曾经患过 □目