意识障碍诊断和治疗.pptVIP

* * * * * * * 1974年Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS） * * * * * * 对意识障碍的患者反射的检查尤为重要，一般昏迷无颅内局灶病变者，其深浅反射呈对称性减弱或消失，但有时随昏迷程度的加重可有深反射亢进及病理征阳性，而有颅内局灶病变者可出现偏瘫侧深浅反射减低或消失而病理征阳性 昏迷的患者出现病理反射则说明疾患已侵及颅内（原发或继发）。一般来说继发性脑病的病理反射多为双侧性的，而局灶颅内病变者病理反射往往是单侧性的，但随着患者意识障碍的加深，可逐渐在另一侧也出现病理反射，此时说明病变已弥散或已扩及两侧。 深昏迷者则均可致病理征双侧阳性，深、浅反射对称性消失，或深反射亢进 * * * * * * * * * * 颅神经检查及临床意义 瞳孔 眼底 眼球位置及运动 角膜反射 颜面症候 判断是否存在颅神经损害 运动功能检查及其临床意义 注意肢体姿势 位置 自主活动 对刺激的反应或落臂征检查 深昏迷者判断较困难 判断是否存在肢体瘫痪 感觉检查及其临床意义 浅昏迷者对疼痛刺激有反应 观察疼痛刺激是否出现皱眉、躲避等反应 深昏迷者则感觉完全丧失，判断困难 判断是否存在感觉障碍 反射检查及其临床意义 深、浅反射 病理反射 深昏迷者则意义不大 注意反射是否对称 脑膜刺激征及其临床意义 脑膜刺激征阳性 脑膜本身病变 颅内病变累及脑膜 脑疝 注意是否脑膜刺激征阳性 辅助检查 对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大 常规检查 血液生化 特殊检查 特殊检查 脑脊液检查 头颅影像学检查 脑电图 其他特殊检查 定位体征(+)检查选择 考虑是以中脑为中心的脑干、丘脑、大脑半球局灶性病变时，首先要进行头部X线CT扫描，当CT未见异常时，要做MRI(T 加权像和弥散加权像)、脑梗塞时还可用超声波检查、MRA、脑血管造影等进行评价 部分代谢性脑病和中枢神经系统感染性疾病中有的也可以出现定位体征，必要进行血常规、血液生化、血糖、尿常规、脑脊液检查 在影像学检查未见异常时，对那些原因不明的意识障碍和伴有偏瘫的意识障碍患者有必要做血气分析检查，与心因性疾病的鉴别也很必要 定位体征(一)检查选择 代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等的可能性较大，要进行血、尿、脑脊液和脑电图检查。 在怀疑中毒性疾病时要洗胃，对胃内容物进行检查，以及血、尿液的药物检查等，标本要保存。 即使没有脑膜刺激征，在有发热的情况下，也有必要进行中枢神经系统感染(脑炎)的鉴别，行脑脊液检查。 部分脑梗塞(旁正中丘脑中脑梗塞）可无定位体征而处于昏迷状态，以上检查均未见异常有必要进行头部CT及MRI检查 心因性疾病及脑震荡等 昏迷的诊断思路 首先鉴别是不是昏迷 是颅内病变还是颅外疾病 进一步明确疾病性质 心因性意识障碍的特征 急性意识障碍的鉴别 （按大致频率排列） 可特异性治疗的慢性意识障碍的鉴别 昏迷的处理原则 维持生命体征 尽量避免各内脏尤其脑部进一步的损害 尽快确定意识障碍的病因 昏迷的急救处理 保持呼吸道通畅 吸氧 建立静脉通道，根据不同病情选择液体 休克者注意维持循环功能，改善微循环，维持血压 保持酸碱、渗透压和电解质平衡 昏迷的急救处理 控制高热 治疗及预防感染 降低颅压、治疗脑水肿 控制痫性发作 控制兴奋状态 促进脑代谢及苏醒治疗 营养支持 加强基础及专科护理，防止并发症 病因治疗 颅内疾病 系统性疾病 中毒性疾病 有特异性药物治疗的急性意识障碍 * * * * * * 按意识障碍的机制分类 (1)意识水平：清晰 度下降，多为嗜睡、昏睡和昏迷；(2)意识内容改变： 包括精神错乱、各型谵妄和梦样状态 * 谵妄状态（精神错乱）注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。 * 嗜睡：是意识障碍的早期表现，为持续性病理性睡眠状态，语言或其他刺激能唤醒，可配合查体，能基本正确回答，但觉醒状态维持短暂，停止外界刺激，患者迅速入睡 昏睡：意识水平较嗜睡降低，强烈刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，停止外界刺激，患者迅速入睡。基本无自发性语言。 浅昏迷：患者意识丧失，对声、光、语言刺激均无反应，不出现自发言语，大小便障碍，有无目的的肢体运动。强烈的疼痛仅能引起的防御性运动。生理反射存在或个别反射迟钝。生命体征稳定。 中度昏迷：意识丧失，言语及随意运动丧失，对外界刺激无反应，对强烈的疼痛仅能引起的防御性运动，脑干反射迟钝，伴有生命体征改变。 深昏迷：全身肌肉松弛，对强烈的外界刺激无任何反映，眼球固定、瞳孔散大，对光反映消失，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降 脑死亡：无恢复希望的极其严重的脑损害状态。标