急性冠脉综合相关心电图表现.PDFVIP

急性冠脉综合相关心电图表现 吴岳平 厦门大学附属中山医院 一、概念： 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，斑块破裂，表面破损或裂纹，引起不完 全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致急性冠状动脉综合征。包括急性心肌 梗死 （AMI）及不稳定型心绞痛 （UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗 死 （STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死 （NSTEMI）。 二、在急性冠脉综合征的诊断中，ECG 是最重要的、不可缺的检查方法，可 供诊断和鉴别诊断，并可协助判断病情和预后。 ECG诊断的注意事项： 1.院前ECG检查可缩短AMI再灌注时间； 2.尽快完成高质量的ECG检查； 3.ECG 改变要结合临床； 4.若为超急性期 （hyperacute phase),此阶段可主要是T波改变呈高耸，ST 段可能还无变化，容易疏忽； 5.若起病已≥6h而尚无ST 改变或不出现Q波，则应与主动脉夹层鉴别； 6.严密观察对比ECG变化 。 三、ACS－UA/NSTEMI的评估 （2007ACC/AHA 的指南）： 1.所有胸痛不适或其他症状提示ACS者，均应行高、中、低危分层。 2.分层根据心绞痛症状、体检、ECG和心脏损伤标志物。 3.＜10 ‘做 12导ECG，由专科医生阅读 （提倡院前ECG）。 4.首份ECG若不能确诊，但临床高度怀疑ACS则应连续作ECG，每 15~30´作 一次，也可ECG连续监测。初始ECG 不能确诊，为了排除左旋支闭塞，应加 作V7~V9。 5.ACS症状发作6h 内，心脏标志物阴性，应在症状发作后8~12h再测。 6.ACS 明确且有进行性胸痛、心脏标志物阳性、新出现ST 改变或有深大T波、 血液动力学异常或负荷试验阳性，均应入院。 四、ACS相关指南ECG要点： 1.急性心肌缺血的心电图表现。 2.心肌坏死的心电图诊断标准。 3.NSTE－ACS心电图表现与评估。 4.LBBB 并急性心肌梗死心电图。 5.再梗死的心电图改变与诊断。 6.冠脉重建有意义心电图表现。 7.心脏手术有意义心电图改变。 1.急性心肌缺血的心电图表现： ① 两个相邻导联新出现的在J 点的ST抬高V2－V3≥0.2mV、女≥0.15mV、 其他 ≥0.1mV 。 ② 两个相邻导联新出现的缺血型ST压低≥0.05mV。 ③ 两个相邻以R为主导联新出现T波倒置≥0.1mV。新出现长时间(20min)ST 抬高伴镜像压低提示急性缺血。 2.心肌坏死心电图诊断标准： ①V2－V3导联：Q≥0.02s 。 ② I、II、avL、avF、V4－6－9:Q≥0.03s且≥0.1mV。 ③V1－V2导联：R/S≥1 R＞ 0.04s, (无传导阻滞) 。多个或成组出现，意 义更大。 3.NSTE—ACS心电图表现与标准 ST缺血型压低≥0.1mv（中2012、美2009)，≥0.05mv（欧2011、美2012） 。 一过性ST抬高≥0.1mv，＜ 20min （欧2011，＞ 20min → STEMI ）]。 波(－)≥ 0.1mv，胸导对称深倒(≥ 0.5 mv)示前降支严重狭窄。 倒T一过性 “伪正常化”—示急性缺血，冠脉病变严重。 正常或临界改变：不能排除 （时间、部位）：应间隔15－30分复查 ，加做 V3R、V4R和V7－V9导联。 NSTE—ACS心电图风险的评估 （欧2011）：ECG正常 T(－) ST压低、ST 压低导联数和幅度与缺血程度、范围预后相关、ST压低0.1mv，MI后 1年死 亡率 11％，0.2mv增6倍、ST压低并一过性抬高风险更高。 4.LBBB 并AMI 中ST段标准： QRS主波向上： ST段抬高 ≥0.1mv。 QRS主波向下 （V1－V3）：ST段压低 ≥0.1mv或ST段抬高≥0.5mv。 结合临床、动态变化、心肌标志物。 5.再梗死心电图改变： ST段再次抬高 （相邻两个导联）≥0.1mV。 新出现病理Q波。 特别是伴缺血症状≥20min。 应想到再梗诊断，立即和3－6h测肌钙蛋白。 6.冠脉重建有意义心电图改变： PCI ： （术中、术后）同自发AMI （标志物＞5倍）。 CABG： （术后）：新出现病理Q波或LBBB （标志物＞10倍）。 急性期的再分期：超急期 — 缺血性T波、进展期 — 损伤性ST段、心梗确 定期 — 坏死性Q波。 图一: 超急性心肌梗死心电图 图二: 巨R型ST段抬高，窦速