住院医师规范化培训基地申报表医院名称医院负责人职能部门.DOCVIP

PAGE1 / NUMPAGES18 附件1 住院医师规范化培训基地申报表 医院名称 医院负责人 职能部门负责人 联系电话 E-mail： 申请日期 国家卫生计生委监制  填表说明 1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。 2.培训基地申报专业目录详见表1。 3.申请表填写要求 （1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。 （2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。 （3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。 （4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。 （5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。 （6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 （7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 （8）表格填写不够的均可另附页。 4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。 6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。 表1 申报专业目录 专业名称 专业 代码 专业方向代码 专业名称 专业 代码 专业方向代码 内科 001 0 耳鼻咽喉科 014 0 儿科 002 0 麻醉科 015 0 急诊科 003 0 临床病理科 016 0 皮肤科 004 0 检验医学科 017 0 精神科 005 0 放射科 018 0 神经内科 006 0 放射肿瘤科 019 0 全科 007 0 核医学科 020 0 康复医学科 008 0 超声医学科 021 0 外科 009 0 医学遗传科 022 0 外科（神经外科方向） 009 1 预防医学科 023 0 外科（胸心外科方向） 009 2 口腔全科 024 0 外科（泌尿外科方向） 009 3 口腔内科 025 0 外科（整形外科方向） 009 4 口腔颌面外科 026 0 骨科 010 0 口腔修复科 027 0 儿外科 011 0 口腔正畸科 028 0 妇产科 012 0 口腔病理科 029 0 眼科 013 0 口腔颌面影像科 030 0 表2-1 培训基地基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 以往是否为培训基地 □是 □否 1.医院资质:（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 附属医院 教学医院 医院级别 三级甲等 其它三级 二级甲等 其他： 医院性质 公立医院 私营医院 联营医院 外资医院 经营方式 营利 非营利 其他（请具体说明）： 2.培训设施设备: 年门诊量 人次 年出院病人数： 人次 编制总床位数 张 实际开放总床位数 张 教学示范教室 面积： 平方米/间 间数： 间 教学设备（请具体说明）: 临床技能模拟 训练中心 面积： 平方米 模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）： 图书馆藏书 种类： 种 数量 万册 计算机信息检索系统与网络平台条件（请具体说明） 表2-2 培训基地基本情况表 3.培训制度建设 住院医师规范化培训组织管理机构及职责： 组织机构名称 组织管理职责范围 负责人姓名 负责人医院行政职务 培训领导小组 专家委员会 管理职能部门 名称： 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核资料等（请列出具体名称备查） 住院医师规范化培训经验（开展时间、已完成培训人数、正在培训人数、培训容量等） 划“有”者请填写以下信息： 具体措施（可另附说明） 培训方案： 实施计划： 培训人员名单及考核成绩记录： 住院医师培训效果评价： 指导医师带教质量评价： 承担住培任务作为绩效评价指标： 4.其他具体措施 与培训对象签订培训协议 落实培训对象待遇（绩效奖金等）