冠状动脉旋磨术..pptVIP

一背景 冠状动脉内旋磨术(rotational atherectomy，ＲA)是在 20 世纪 80 年代初进行研制及开发的［1］ ，1988年 Fourrier 等［2］ 完成了首例 ＲA。1993 年，ＲA 获得美国食品和药品监督管理局(FDA)批准。此后，ＲA在临床上得到广泛应用。 ＲA 经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术(plain old balloon angioplasty，POBA)时代］—后冷［裸金属支架(baremetal stent，BMS)时代］—再热［药物洗脱支架(drugeluting stent，DES)时代］)的过程。在早期 POBA 时代，ＲA 是 POBA 之 外 不 可 替 代 的 斑 块 消 蚀(debulking)技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入 BMS 时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，ＲA 也一度被忽视。随着 DES 的发展，PCI技术，高龄化，可降解支架，ＲA 被重新定义为斑块修饰(plaque modification)的重要工具。 被旋磨下的微小颗粒 操作流程（要点） 旋磨导丝的操作： 使导丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝通过病变后放 置在需要旋磨的主支血管远端并远离病变，尽量 避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血 管中，以减少旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉 挛的状况、甚至穿孔。 3.冠状动脉夹层的处理 ＲA 导致冠状动脉夹层的可能原因有:选择的 旋磨头直径过大、推进速度过快、旋磨导丝偏倚等。 发生严重夹层时应停止 ＲA，否则将引起更严重的 夹层，甚至导致血管壁破裂。夹层的处理方法同常 规 PCI 一样，发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管 中，并在真腔的情况下，使用球囊扩张，置入支架后， 夹层会明显改善或消失;如果不能置入支架，需转至 心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗。 4.旋磨头嵌顿的处理 旋磨头嵌顿是 ＲA 术中非常严重的并发症，通常是由于操作不规范引起的:(1)操作手法不正确;(2)单次旋磨时间过长;(3)旋磨头在病变中间停顿;(4)转速过低;(5)推送旋磨头用力过猛;(6)在已发生明显夹层的病变中进行 ＲA;(7)旋磨头离病变太近，推送旋磨头的力度未完全释放，在 ＲA 中启动旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内从而出现嵌顿(尤其是1. 25 mm 旋磨头);(8)过度成角病变等。 发生旋磨头嵌顿时:(1)可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新启动低速或高速旋转退出;(2)可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出;(3)可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端，送球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出;(4)将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入 5 进 6 导管至病变处或旋磨头近端，将旋磨导丝和旋磨头一起取出。若以上方式均无法解决时，应立即寻求心外科会诊 5.冠脉穿孔 穿孔通常是由几种情况造成:(1)病变严重成角( ＞90°);(2)旋磨头直径过大;(3)旋磨导丝偏倚，偏心斑块;(4)不适当的 ＲA 手法(用力推送而 非“缓进快出”轻柔操作旋磨头);(5)旋磨导丝被放置在血管末梢，旋磨时导致末梢血管穿孔。 旋磨穿孔发生后，应立即退出旋磨头，保留旋磨导丝。穿孔的处理同常规 PCI 时冠状动脉穿孔的处理方法。根据穿孔的程度和具体临床情况采取不同措施进行治疗:(1)轻度穿孔(例如:对比剂外渗)可以用球囊低压扩张贴在外渗处一段时间，观察外渗情况是否好转;(2)如果球囊扩张封堵后冠状动脉穿孔未见好转，需要置入带膜支架，并根据情况进行心包穿刺，必要时球囊扩张封堵穿孔处，并立即寻求 心外科会诊。3.明胶海绵 六 并发症的预防及处理 2.无血流/慢血流现象 旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流/缓慢血流现象 无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理： 冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物） 从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张 从指引导管中加压推注血液 必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（IABP） 在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压 * 六 冠脉旋磨术的注意点 目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处理方式,而通常不作为最后的病变处理方式 必须严格掌握旋磨术的指证和禁忌证 在考虑只应用较小旋磨头（1.25mm-1.75mm）的病变采用经桡动脉入路是安全且有效的 术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症 * 纸上得来终觉浅 绝知此事要躬行 之陆印游 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 冠状动脉旋磨技术 冠状动脉旋磨术 * 心内一科 张仁杰 二 原理 冠状动脉旋磨