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丽水市人民医院医疗质量保证体系 王济纬 2011版 编 写 说 明 编写目的：保障医疗质量，提供医疗依据 体系特点：开放性 体系构架：见下页 编写依据：医院管理评价指南（2008版） 医院管理年活动方案（2009版） 浙江省三级综合性医院评审标准（2010） 《质量手册》（第二版） 各级法律、法规、制度、规范 丽水市人民医院医疗质量保证体系体系结构 第一部份：质量目标体系 第二部份：岗位职责体系 第三部份：工作制度体系 第四部份：质量管理组织体系 第五部份：质量管理准入体系 第六部份：医疗护理控制体系 第七部份：质量监测预警体系 第八部份：质量管理教育培训体系 第九部份：质量评估考核体系 第十部份：质量信息报告分析体系 第十一部份：服务质量奖惩体系 第十二部份：质量持续改进体系 第一部份：质量目标体系 一、丽水市人民医院2011年度主要管理指标 二、丽水市人民医院2011年度工作计划 三、科主任目标管理责任书 四、三级综合医院指标参考值 五、第十二个五年规划 明确我们应达到的目标 第二部份：岗位职责体系 1、门诊与急诊科室工作人员岗位职责 2、临床科室与护理工作人员岗位职责 3、临床相关科室工作人员岗位职责 4、医技科室工作人员岗位职责 5、行政后勤工作人员岗位职责 6、其它工作人员岗位职责 明确岗位的职能和责任 第三部份：工作制度体系 1、门诊科室工作制度 2、急诊科室工作制度 3、临床科室工作制度 4、病房科室工作制度 5、临床相关科室工作制度 6、医院感染科室工作制度 7、护理管理科室工作制度 8、医技科室工作制度 完成相关岗位职能的方法和规定 第四部份：质量管理组织体系 解决：谁决策；谁控制；谁监督；谁实施。 第四部份：医疗组织体系-1 一、各级委员会(18) 院务委员会 学术委员会 医疗质量管理委员会 专家咨询委员会 医师考核委员会 绩效考核委员会 医疗事件处理委员会 院内感染管理委员会 药事管理委员会 医学伦理委员会 生殖医学伦理委员会 输血管理委员会 护理质量管理委员会 精神文明（职业道德）建设委员会 经济效益管理委员会 设备物资管理委员会 住院医师规范化培训委员会 教学管理委员会 第四部份：医疗组织体系-2 二、各相关小组(32个) 创建三级甲等医院专门工作小组 岗位练兵活动领导小组 临床技能培训考核中心 公共卫生管理领导小组 春夏季传染病防治工作领导小组 手足口病防控领导小组 道路交通事故紧急抢救领导小组 疑难病会诊中心 急诊抢救小组人员 孕产妇抢救小组成员 抗菌药物专家咨询小组 药品不良反应监测小组 临床合理用药专家指导小组 临床合理用药监督小组 麻醉药品第一类精神药品管理小组 医院内职业暴露防护技术小组 职业健康检查与职业病诊断资质审报小组 放射安全管理小组 即时检验（POCT）暨便携式血糖仪采血笔使用质量管理小组 特种设备安全管理领导小组 综合治理领导小组 普法领导小组成员 医疗保险管理小组 成本管理领导小组 爱卫会领导小组 计划生育领导小组 节能工作领导小组 保密工作领导小组 医疗收费管理小组 民主评议行风工作领导小组 医院政务信息领导小组 医院“号·手”活动领导小组 第四部份：医疗组织体系-3 三、其它组织(10个) 1、医疗质量控制小组 （临床质量控制小组） 2、医技质量控制小组 3、院感质量控制小组 4、门、急诊质量控制小组 5、病历质量控制小组 6、护理质量控制小组 7、教学质量控制小组 8、慢病防治小组 9、深静脉置管护理小组 10、糖尿病健康教育小组 第五部份：质量管理准入体系 一、人员准入 二、技术准入 三、药品准入 四、设备准入 一、人员准入 1、丽水市人民医院各专业技术人员入岗、转岗培训制度 2、丽水市人民医院低年资住院医师轮转制度 3、丽水市人民医院低年资护士轮转制度 4、丽水市人民医院专业技术人员的晋升及聘任制度 5、丽水市人民医院关于聘任专业技术岗位职务的通知（2011） 6、丽市人民医院2011年度手术医师分级和手术权限、麻醉医师分级及权限 7、处方权限的规定（一般处方权、麻醉处方权、抗生素处方权） 二、技术准入 1、丽水市人民医院重大医疗技术准入管理制度 2、丽水市人民医院执行手术分级制度 3、丽水市人民医院新开展技术管理制度 4、丽水市人民医院外出会诊、外请专家会诊制度 5、丽水市人民医院植入性材料管理制度 构成内容（一） 1、临床诊疗指南 （中华医学会编） 46 2、临床技术操作规范 （中华医学会编） 38 3、浙江省医疗机构管理和技术操作规范丛