洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案.docVIP

— — PAGE \* MERGEFORMAT 1 — 洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案 （2016年版） 一、基本原则 一是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余的原则。二是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面的原则。三是坚持便民利民的原则。 二、新农合基金分配和使用 （一）合理分配和使用基金 新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金（含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金）和风险基金，不再单独设立其他基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。 （二）明确基金补偿范围 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1．应当由公共卫生负担的； 2．应当从工伤保险基金中支付的； 3．应当由第三人负担的； 4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 5．在境外就医的； 6．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。 医疗费用依法应当由第三人负担但第三人无能力支付，或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。 三、门诊补偿政策 补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式，其中农民个人家庭账户安排80—100元；门诊医疗费用统筹人均安排10-20元。家庭账户可在县（市、区）确定的新农合定点医疗机构门诊就医使用；辖区内定点医疗机构难以满足参合农民需要的，县（市、区）可适度增补门诊家庭账户定点医疗机构，定点医疗机构范围由各县（市、区）确定。家庭账户资金可冲抵参合农民门诊、住院医疗费用自付部分。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例60%，年度个人门诊统筹封顶线80元，可在家庭成员间调剂使用。一般诊疗费新农合补偿按原有政策执行。 年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金）与大病统筹基金可调配使用。 四、住院统筹补偿政策 （一）基本补偿政策 1．市内住院就医补偿政策 医疗机构级别 起付线（元） 纳入补偿范围的住院医疗费用 补偿比例（%） 乡级 100 医疗费用＞100元部分 90 县级 Ⅰ类 300 300元＜医疗费用≤1500部分 65 医疗费用＞1500部分 85 Ⅱ类 500 500元＜医疗费用≤2000部分 65 医疗费用＞2000部分 85 市级 Ⅰ类 700 700元＜医疗费用≤3000部分 50 医疗费用＞3000部分 70 Ⅱ类 1000 1000元＜医疗费用≤4000部分 50 医疗费用＞4000部分 70 驻洛 省级 1500 1500元＜医疗费用≤7000部分 45 医疗费用＞7000部分 65 各县（市）可自主决定本统筹地区内县管定点医院的分类并报市局备案后予以调整新农合管理系统。 2．市外住院就医补偿政策 医疗机构级别 起付线（元） 纳入补偿范围的住院医疗费用 补偿比例（%） 乡级 200 200元＜医疗费用≤800部分 70 医疗费用＞800元部分 90 县级 500 500元＜医疗费用≤2000部分 65 医疗费用＞2000部分 85 市级 Ⅰ类 700 700元＜医疗费用≤3000部分 50 医疗费用＞3000部分 70 Ⅱ类 1000 1000元＜医疗费用≤4000部分 50 医疗费用＞4000部分 70 省级 Ⅰ类 1000 1000元＜医疗费用≤4000部分 45 医疗费用＞4000部分 65 Ⅱ类 2000 2000元＜医疗费用≤7000部分 45 医疗费用＞7000部分 65 省外 2000 2000元＜医疗费用≤7000部分 45 医疗费用＞7000部分 65 （二）优惠补偿政策 1．起付线优惠政策。参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%。 2．市辖区内参合农民因同种疾病的同一个治疗周期转诊，凭转诊证明享受起付线优惠政策，从市内下级医院转到上级医院就医，上转患者实际起付标准为上级医院起付标准减去转诊医院起付标准，连续转诊患者不超过上级医院起付标准，下转患者不再支付起付线（详情见洛卫农卫〔2014〕3号）。 3．14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。 4．对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。 参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行全省统一的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。 5．鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参