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积 聚 黑龙江中医药大学佳木斯学院 定义 积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。 因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。 历史沿革 积聚首先在《内经》中提出。《灵枢·五变》：“人之善病胸中积聚者，……如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” 《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” 《金匾要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇中进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。” 《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。 《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖块、痞块之名，亦属积聚。 与西医联系 在西医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治。 病因病机－病因 1.情志失调 2.饮食所伤 3.感受寒邪 4.它病转归 病因病机－病因 1.基本病机 主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。 2.病位 主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如因情志、饮食、寒湿、病后等原因引起肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，形成腹内结块，导致积聚。 3.病理性质 本病初起，气滞血瘀，邪气实而正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。而所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气虚弱有关。 病因病机－病因 4.病机转化 聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则积证愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证，预后不良。 病因病机－病因 5.预后 聚证易愈，积证难疗是积聚预后的一般现象。 虽言积证难疗，但非不可治。 若在积证初、中期病人获得及时正确的治疗，尚有治愈的希望；至积证末期，若治疗得当，仍可减轻症状，甚则延长寿命； 若得不到有效治疗，出现鼓胀、神昏动风、血证等则预后凶险。 若积证日久，肝脾失调，日久必及肾，肝、脾、肾三脏受损，气血水积于腹中，可转为鼓胀； 若肝脾失调，湿热瘀结，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则转为黄疸。若积证日久肝脾两伤，肝失藏血，脾失统血，或瘀热灼伤血络，可导致出血。 故积聚与鼓胀、黄疸、血证关系密切。 诊断要点 1.临床特征: 积证以腹部可价及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。 2.病史: 常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 3.辅助检查: 结合病史，做B超CT,胃肠钡剂X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。 鉴别诊断 积聚与痞满的鉴别: 痞满是一种自觉症状，以患者自觉脘腹部痞塞不通，满闷不舒为主要症状，但检查时，腹部不能触到包块，临床上以此和积聚相区别。 辨证论治－辨证要点 1.辨积与聚的不同: 积证多属血分，具有积块固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，治疗较难等特点。 聚证多属气分，具有腹中包块时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，病情较轻，一般容易治疗。 辨证论治－辨证要点 2.辨积聚之虚实: 积聚的辨证根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。 聚证多实证。 积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。 辨证论治－治疗原则 聚证重在调气，积证重在活血。 聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。 积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。 积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。 辨证论治－分证论治(聚证) 1．肝气郁滞 证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄，脉弦。 辨证论治－分证论治(聚证) 治法：疏肝解郁，行气消聚。 方药：木香顺气散加减