中医内科学沈英森内伤发热.pptVIP

暨南大学医学院中医内科学教研室 内伤发热 Fever Due To Internal Injury 暨南大学医学院中医系 中医内科学教研室 【目的要求】 1．熟悉内伤发热的证候特征。 2．理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功能失调、气血阴阳亏虚的关系。 3．掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断。 4．掌握内伤以热的治疗原则及各主要证候的辨证论治。 5．了解内伤发热的预后及调护。 【定义】 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚为基本病机的以发热为主的病证。 一般起病较缓，病程较长。 临床上多表现为低热，但有时可以是高热。 【医论】 早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。 “有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中。故内热”。 有人指出此处所谓之“阴虚内热”，实为气虚发热。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》 以小建中汤治疗虚劳手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。 太平圣惠方·第二十九卷》 治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。 《小儿药证直诀》 提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。 隋代巢元方 《诸病源候论·虚劳热候》提出“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，认为阴虚发热非外邪引起，其病机为阴气不足，阳气有余而阴阳失调。 金元时期 李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。 李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。 元代朱丹溪 对阴虚发热的认识更为深入，如《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》云:“阴虚则发热，夫阳在外为阴之卫，阴在内为阳之守。精神外弛，嗜欲无节，阴液耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。 实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也”，强调保养阴精的重要性，对阴虚发热宜养阴降火之法，而不宜过用苦寒。 明代赵献可 《医贯·五行论》治疗阴虚火旺，不同意丹溪之用知母、黄柏为君，指出“肾水枯而火偏盛，宜补水以配火，亦不宜苦寒之品以灭火，壮水之主以镇阳光，证此谓也”，对于阴虚发热的治疗又有所发挥。 明代张景岳 《景岳全书·杂证谟·寒热》进行了较为全面的归纳，“内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者”。 张景岳对阳虚发热的论述，足以补前人之所未及，其以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。 清代李用粹 《证治汇补·外体门·发热》则对发热的类型，首次进行了全面归纳，认为发热除外感外，劳倦、劳色、气郁、伤食、伤酒、夹瘀、夹痰、疮毒等皆可引起发热，将发热分为郁火、阳郁、阴虚、内伤 (主要指血虚及气虚)、阳虚、血虚、痰症、伤食、瘀血、疮毒等11类发热，并分列出临床表现和治疗方药，丰富了内伤发热的辨证论治。 对于瘀血发热的辨证论治 清代王清任和唐容川做出了巨大贡献，使瘀血发热的证治渐趋完善。 如王清任《医林改错·气血合脉说》论述血府血瘀之证的特点是 “后半日发烧，前半夜更甚。后半夜轻，前半日不烧”，“血瘀之轻者，不分四段，惟月落前后烧两小时，再轻者或烧一小时”，并以血府逐瘀汤作为主要治疗方剂。 唐容川《血证论·发热》也论述了瘀血发热的多种表现和治疗。 对于湿郁发热 历代医家多有论及，而以清代薛雪、吴鞠通贡献最大。 薛雪 《湿热条辨》指出其病位在脾、胃、三焦与肝，并从湿重于热，热重于湿，湿热并重诸方面辨证用药，对后世治湿郁内伤发热颇有启示。 吴鞠通之《温病条辨》虽以冶外感病为中心，然其所创三仁汤等诸方及藿香正气散加减诸法，对内伤湿郁发热作出重要贡献。 【范围】 西医学所称的功能性低热。 肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病。 部分慢性感染性疾病所引起的发热。 某些原因不明的发热。 在有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。 【证候特征】 内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。 临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。 发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。 【病因病机】 一、病因 1.肝经郁热 2.瘀血阻滞 3.内湿停聚 4.中气不足 5.血虚失养 6.阴精亏耗 7·阳气虚衰 肝经郁热 情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火而发热；或因恼怒过度，肝火内盛，以致发热。 其发病机理正如《丹溪心法·火》所概括的:“凡气有余便是火”。因此种发热