《诊断学》第三章临床诊断的内容和格式.pdfVIP

第三章 临床诊断的内容和格式 （一）诊断的内容与格式 诊断是医生制订治疗方案的依据，它必须是全面概括且 重点突出的综合诊断。诊断内容包括： 1．病因诊断 根据临床的典型表现，明确提出致病原因。 如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对 疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重 要的、也是最理想的临床诊断内容。 2．病理解剖诊断 对病变部位、性质、细微结构变化的 判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生 综合征等。其中有的需要组织学检查，有的也可由临床表现 联系病理学知识而提出。 3 ．病理生理诊断 是疾病引起的机体功能变化，如心功 能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所 必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。 4 ．疾病的分型与分期 不少疾病有不同的分型与分期， 其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶 性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、 丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿期与失代 偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗选 择的指导作用。 1 5 ．并发症的诊断 是指原发疾病的发展或是在原发病的 基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病 性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并 发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。 6 ．伴发疾病诊断伴发病是指同时存在的、与主要诊断的 疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如 龋齿、肠蛔虫症等。 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或 体征的原因待诊作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因 待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应尽 可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性， 按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热原因待诊： ①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。黄疸原因待诊：①药物 性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。对“待 诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治 疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断 的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。 临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方。诊 断之后要有医生签名，以示负责。 临床综合诊断内容和格式举例如下： 例1 诊断：1．风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 2 心房纤维颤动 心功能Ⅲ级 2．慢性扁桃体炎 3 ．肠蛔虫症 例2 诊断：慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 室性期前收缩 龋齿 （二）诊断书写要求 1．病名要规范，书写要标准 人类所有的病伤名目繁多， 诊断书写要规范。要将诊断写全，特别是修饰词和限定词不 能省略；一定要把疾病的部位写具体，避免出现笼统的诊断。 2．选择好第一诊断世界卫生组织和我国卫生部规定，当 就诊者存在着一种以上的疾病损伤和情况时，需选择对就诊 者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病 作为病例首页的主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。 3 ．不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断 4 ．病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 一般 是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、 3 慢性的、继发的、他科的疾病写在后面 （见综合诊断格式举 例）。 （潘祥林） 4