混合痔PPH+内痔注射+外剥内扎术..pptVIP

混合痔 PPH+内痔注射+剪口结扎术 2011年湖南省中医药科技奖2等奖 2011年中华中医药学会科技奖3等奖 湖南中医药大学附二院 何永恒 教授 博导 2012年9月 分类和发病机理 内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位 。 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生。 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合 。 术式原理 混合痔手术治疗是既尽量保护肛垫不受破 坏，同时又能有效消除混合痔的症状。 临床上，单纯行PPH术治疗混合痔，特别是在巨大、纤维化的内痔或为血栓性、静脉曲张性、结缔组织的外痔或为环状混合痔时，不能一次性达到满意的效果。 术式原理 本术式由PPH术+内痔注射+剪口结扎术三个手术组成，是一套有机结合的术式。 将三者结合起来，对混合痔进行治疗 ，既尽量保护肛垫不受破环，同时又能有效消除混合痔的症状和异常外形，起到很好效果。 术 式 应 用 该术式可以应用于所有类型混合痔。 以内痔为主，PHH术后外痔显著缩减，可以省去剪口结扎术；以外痔为主的可以省去注射术。 以PPH术为主。先做注射，然后PPH，最后剪口结扎，由内到外，层次清楚。 注 射 疗 法 注射疗法可以使内痔在注射后，痔血管收缩，痔的体积缩小，并减少术中、术后PPH吻合口的出血。 注射后致痔间质无菌性炎性反应，2周左右痔粘膜和粘膜下层粘连固定，产生组织纤维化，残余痔萎缩消失。 组织纤维化后，松弛的Parks韧带产生纤维粘连，肛垫固定，减少复发。 P P H 手术 PPH手术实质是经肛门吻合器直肠下端粘膜及粘膜下层环型切除钉合（包括部分内痔上端），使肛垫悬吊上提，回复正常的解剖位置。 PPH手术同时切断存在于粘膜下层的庤下动、静脉分支，减少了痔的血供，减少术后肛垫充血，从而减少复发。 剪口 结 扎 剪口结扎术是20世纪我院肛肠科名老专家贺执茂在Milligan - Morgan术的基础上，进行改良、发展起来的治疗混合痔的有效术式。 剪口结扎术在注射术和PPH术后，直接将 残余外痔部分切除，并将残余内痔部分结扎，达到了满意的效果。 注 射 术 观察内痔的大小及分布后，重点注射较大的内痔。 简化消庤灵注射程序，分两步注射。 第一步：取消痔灵与 生理盐水的1:1混合液向内痔以上直肠上动脉区注射，剂量约3ml。 第二步：内痔的粘膜下层注射，剂量约6ml。 肛门镜固定 确保肛门镜外缘平面与手术台面保持垂直，固定稳妥，推荐采用四点固定法。 四点的位置选择：可于截石位的2、5、7、10点肛缘，稍避开肛门正前方和正后方。 缝针尽量选取肛缘外痔部分。因为多余外痔部分将会在剪口结扎中切除，减少了肛门损伤。 荷 包 缝 合 一般在齿线以上约4cm处做荷包缝合，缝线应全部潜行于粘膜下层，荷包线平面与肛门镜内缘平面保持平行。 环形切除的宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包数量以及荷包线之间的距离有关。 肠粘膜切除的宽度应根据脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者切除要宽一些，可以做2个荷包。 荷 包 缝 合 切 除 吻 合 荷包缝合打结后，观察结扎后平面。可用纱球向抵针座方向挤压明显隆起部分，保证吻合口厚薄一致。 有粘膜下血肿者，则以剪刀于隆起处，做小剪口减压，压平后，再连接吻合器。 吻合器对合满意后，击发，停留60秒。保证吻合严密，同时将吻合口加压止血。 击发，停留60秒 剪 口 结 扎 撤掉肛门镜，肛垫复位后，残留痔部分做剪口结扎。 夹住痔顶端，手术剪呈放射状朝向肛内，从外痔基底部做“V”形剪口直到齿线，修剪创口边缘，使引流通畅。 以1号丝线在钳下进行结扎，然后剪去多余的内痔组织。 如果残留内痔部分不大，剪口后可不结扎，直接用高频电凝代替结扎。 止 血 技 巧 内痔注射术可以减少庤区血液供应。 吻合击发后，停留时间稍延长，压迫止血。 吻合口出血:少量渗血可以用电凝止血，如果出血偏多（特别是3、7、11点）可于局部的吻合口两侧行8字缝扎。 吻合口处放置肾上腺素棉球，可有效减少伤口出血。 撤掉肛门镜后，肛垫向内复位，减少吻合口张力。 缝扎 止血 止血后吻合口 无 痛 技 巧 手术操作要轻柔，防止粗暴动作损伤过多组织。 设计外痔切口：应根据痔核的形态、大小、生长方位来定，达到减少正常皮肤损伤及剥离切除庤体的目的。 创面平整，引流通畅，减少肠内容物淤积于伤口而引起的疼痛。 无痛技巧 外庤血栓一定要剥除干净，否则静脉回流障碍，组织水肿疼痛。 术后加压包扎2～3天，促进伤口静脉、淋巴回流，防止水肿。 围手术期注意事项 术前清洁洗肠，排空大便 。 术后2天控制大便，进食少渣饮食。