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2008 AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》解读 Diseases Attributable to Hypertension 高血压发展至左室肥厚和心衰的进程 简介 美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布顽固性高血压诊断、评估和治疗建议(Hypertension,2008,51:1403-1419) 顽固性高血压（Resistant Hypertension）也称为难治性高血压 诊断 定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为顽固性高血压（ resistant hypertension ） 患者特征：老年、基线血压较高、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等 控制不佳的高血压（uncontrolled hypertension）不是顽固性高血压，其中包括药物依从性不佳和治疗方案不合理 顽固性高血压常见情况 遗传、年龄（＞75岁难控制） 疗效不佳原因（假性顽固性高血压） 测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带 患者治疗依从性差（40%） 白大衣效应（white-coat effect）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约20%~30% 生活方式因素 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 药物相关因素：可使血压升高的药物有 非甾体抗炎药 交感神经兴奋剂：可卡因 糖皮质激素和盐皮质激素 口服避孕药 红细胞生成素 草药：麻黄、甘草等 顽固性高血压常见情况 继发性高血压 睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的研究显示83%的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。机制为缺氧及上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致血压升高 原发性醛固酮增多症：远比想象中常见 高血压人群原醛占6.1%（600例）。值得注意的是很多确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚 顽固性高血压原醛占20% 顽固性高血压常见情况 嗜铬细胞瘤 占高血压人群的0.1%~0.6%， 阵发性血压升高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、大汗 约50%的患者表现为持续性高血压，漏诊率高 测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99%，特异性89%，是最好的检查手段 库欣综合征 有70%~90%患者为高血压，其中约17%为顽固性高血压 常用的降压药物效果不佳 外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压 最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮 顽固性高血压常见情况 肾实质病变 肾动脉狭窄 心导管核查，20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%） 美国人90%为动脉粥样硬化，中国多见于中老年，年轻人多为大动脉炎 糖尿病 评估 评估程序 确认对治疗抵抗 一般患者诊所血压＞140/90mmHg，糖尿病或肾病血压＞130/80mmHg 3种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标量 诊所血压达标，但用了4种或以上降压药治疗 除外假性抵抗 是否依从 排除白大衣效应 评估 评估程序 明确生活方式因素 明确药物影响 筛查继发性高血压 治疗药物的调整 转至高血压专家 评估 血压的正确测量 规范的血压测量技术：休息至少5min；坐在带靠背的椅子上；用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平；至少测量2次，间隔至少1min，然后取平均值。测量双上肢血压，以血压高的一侧为准 评估 仔细的体格检查 眼底检查 颈动脉杂音，腹主动脉及股动脉杂音提示存在动脉狭窄 股动脉波动消失、上下肢血压显著差异提示存在主动脉缩窄 库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积等表现 动态血压检测 评估 生化指标检查 顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等 测定清晨卧立位醛固酮和肾素或肾素活性以除外原醛 测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤 影像学检查：如超声、螺旋CT、肾动脉造影等 治疗推荐 改善依从性：如联合应用每天只需服用1次的长效药物；此外还应考虑价格等因素 非药物治疗 减轻体重：近期一项研究发现，体重减轻10kg，血压可下降6.0/4.6mmHg 体力活动：规律的有氧运动 高纤维低脂饮食 限盐限酒 继发性高血压治疗原发病 治疗推荐 药物治疗 停用可引起血压升高的药物 利尿剂：氢氯噻嗪；氯噻酮 联合用药 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 对原醛有效 提高部分顽固性高血压的血压控制率 不良反应为乳腺不适或增生，多见于男性。 高钾血症发生率低，但当与ACEI、ARB合用时或有糖尿病应密切检测血钾 治疗策略－降压药物的选择 高血压的治疗 * * 临床指南解读系列讲座 Hypertension,2008,5