脊柱肿瘤护理常规.doc

脊柱肿瘤护理常规 一 、专科评估 1、术前评估 ①心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、饮食、排泄、 睡眠等情况。 ③专科评估：疼痛、脊髓压迫(感觉异常、四肢肌张力、肌力活动感觉情况，会阴部感觉、二便自控能力，严重时截瘫)。 ④营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 ⑤既往史、近期手术史、肿瘤病史、目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等)目前有无皮肤局部感染灶、有无鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道感染、尿路感染等 ⑥家庭支持情况，是否需要病情保密；患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧等。 ⑦安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2、术后评估 ①手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液 体（血）、镇痛泵等。 ③特殊评估：胸椎肿瘤术后 a、胸腔引流管固定情况，是否通畅，引流液的量、颜色及性状。 b、有无皮下气肿形成。 c、手术节段平面以下感觉运动情况，并与术前作比较。 d、颈椎肿瘤术后—颈托固定情况。 e、患者的活动能力，四肢感觉运动情况，并与术前比较。 f、切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情况等。 g、说话语调有无改变，有无嘶哑、喝水有无呛咳。 h、腰椎肿瘤术后--患者的活动能力：观察下肢感觉运动情况，并与术前作比较。 i、切口疼痛、下肢放射痛情况等。 j、腰椎前路手术后观察腹部体征、肠鸣音、排气排便时间等。 ④重点评估：切口敷料、引流管通畅及引流液的量、颜色、性状，切口愈合情况。 ⑤营养状况：患者有无贫血、低蛋白血症及进食情况。 ⑥患者心理状态：有无恐惧、焦虑、失眠情况 。 ⑦两肺呼吸音、咳嗽咳痰情况及痰的量、颜色、性状等。对活动的注意事项了解程度及配合情况。 ⑧留置导尿，尿液的量、颜色、性状；拔出尿管后排尿的情况。 ⑨用药情况，药物的作用及副作用。 ⑩安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 二 、术前护理 1、体位与活动 ：尽量卧床或绝对卧床，减少病理性骨折。颈椎肿瘤患者戴颈围，减少颈部活动。轴线翻身；搬运时保持患者身体不扭曲。 2、饮食 ：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。 3、心理支持： 保持良好的心态，正确对待疾病。对了解自己病情的患者加强肿瘤知识的宣教，树立战胜疾病的信心。对不知情的患者根据情况必要时对病情保密。 4、呼吸道护理 ：劝服戒烟戒酒，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼吸及有效咳嗽，预防感冒。 5、疼痛护理 ：评估疼痛，密切观察，指导使用放松疗法、转移注意力等减轻疼痛的方法，必要时尽早给药，观察止痛效果。有效控制疼痛，保证足够的睡眠。 6、安全护理 患者有感觉异常，肌力下降，行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷，防烫伤。 7、肿瘤局部护理 ： 肿瘤局部不能用力按摩、挤压、热敷理疗或自行外敷药。 8、排便护理 ： 截瘫患者排尿障碍予留置导尿，注意预防尿路感染。如有便秘，可使用开塞露纳肛。大便失禁，注意保护肛周皮肤清洁、干燥。 9、做好术前准备和术前指导，做好术前常规检查。 10、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。 三 、术后护理 1、体位与活动 ：平卧位，每2小时轴线翻身。颈椎手术戴好颈托，注意颈部制动，确保头颈肩一直线。术后早期进行四肢的主动或被动功能锻炼。颈椎肿瘤术后须戴颈托下床活动；胸腰椎术后下床活动须戴腰围，具体时间遵医嘱。 2、饮食 ：术后6小时可进流质，逐步过渡到普食，多饮水、多吃水果、蔬菜，高蛋白饮食；避免高脂、辛辣饮食。 3、心理支持： 创造安静舒适的休息环境，消除顾虑，争取家属、亲友、同事的配合，鼓励患者面对现实，增强治疗康复的信心。 4、呼吸道管理： ①监测氧饱和度，听诊双肺呼吸音 ②选择合适的吸氧方式，一般予鼻导管吸氧2—4L／分，若氧饱和度95％改面罩8-10L／分。 ③常规雾化吸入，鼓励有效咳嗽咳痰，深呼吸，咳痰困难者，必要时吸痰。 ④颈椎手术床边备气切包，必要时备吸痰装置。 ⑤经胸入路的患者术后进行呼吸功能锻炼。 ⑥如有胸闷、胸痛、气急、氧饱和度异常及时通知医生。 5、疼痛护理 ：①评估疼痛，密切观察，针对引起疼痛的原因，给与相应处理。对肿瘤压迫引起的疼痛，按三阶梯止痛给药；咽痛给与雾化吸入，鼓励多饮水， ②其余措施同术前疼痛护理 6、切口护理 ： ①保持切口敷料干燥，引流通畅，观察引流液量、颜色、性状及切口愈合情况。 ②观察切口周围及颈部有无