踝部损伤与骨折..ppt

踝部损伤与骨折 踝关节损伤与骨折的重要性 自70年代后，大量解剖学、生物力学的临床研究结果表明，准确重建踝关节的重要性。之前手术与非手术结果相近、类似。 自70—94年统计踝关节骨折发生率从57/10万上升130/10万，上升一倍。 实用解剖： 过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。 过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。 踝关节的稳定性由以下三个结构维持： 内侧结构：内踝、距骨内侧面、三角韧带 外侧结构：腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体 下胫腓联合：包括下胫腓联合韧带、骨间膜 一、骨性结构： 冠状面观察：外踝较内踝1cm 失状面观察：外踝较内踝偏 向后方1cm 一、骨性结构 后踝：胫骨后缘较前缘更向下延伸而形成。下胫腓横韧带区加深了这个延伸，从而限制距骨在踝穴后移。 一、骨性结构 内踝：胫骨远端延伸，其内覆盖关节软骨与距骨内侧面相关节，内踝顶端分成两个钝性突起，即前方较大的前丘结节和后方较小的后丘结节—三角韧带的附着点。 一、骨性结构 外踝：即腓骨远端，在踝关节上方定位于—胫骨前后结节（chapat）构成的切迹中，下胫腓骨间无关节面，但有一定的活动（轻微向后、外及外旋的活动）其后方也有一沟，胫骨肌腱由此通过。 二、韧带： 外踝韧带 内踝韧带 下胫腓联合韧带 1、外踝韧带： 由前向后组成： A、腓距前韧带 B、腓跟韧带 C、腓距后韧带 作用：加强踝关节囊，限制内翻活动，限制距骨前移及踝关节过度背屈活动。 2、内踝韧带 ：（三角韧带） 由前向后组成： A、胫距前韧带 B、胫跟韧带 C、胫距后韧带 2、内踝韧带：（三角韧带） 分浅、深两部分： 浅层：起自内踝前下方（前丘），呈扇形 止于距骨颈、跟骨。 深层：起自内踝后下方（后丘），止于 距骨内侧和后内侧。 作用：浅层对抗后足外翻应力；深层：对 抗距骨外旋应力。 近年来（93）生物力学研究倾向与内侧结构对维持踝关节稳定性起到了最重要的作用（相对外侧） 3、下胫腓联合韧带： 组成： A、下胫腓前韧带 B、骨间韧带 C、下胫腓后韧带 D、下胫腓横韧带 其中以骨间韧带最为紧张，并与小腿骨间膜向延续。 3、下胫腓联合韧带： 下胫腓前、后韧带分别起自胫骨远端的前后结节（chaput） 作用：下胫腓韧带是维持稳定下胫腓联 合的重要结构下胫腓横韧带有加深踝关节后方的作用，保持踝穴紧固又有弹性。 三、肌腱和神经、血管 有13根肌腱 2组动静脉血管 5根神经经过踝关节。 肌腱： （分4组） 后：跟腱、跖腱膜 内：胫后、趾长屈、拇长屈肌腱 前：胫前、趾长伸、拇长伸肌腱 外：腓骨长、短肌腱 血管： 胫前后动静脉 神经： 胫后神经 隐神经 腓浅神经 腓肠神经 踝关节的运动与负荷及踝关节稳定性 踝关节的运动 踝关节的负荷 踝关节的稳定性 踝关节的运动 踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节面形状决定的。失状面运动（屈伸）轴不是水平，而是倾斜的（外低、内高）运动轴与胫骨干纵轴相交约68-88°（均79°）实际上在踝关节背屈与距骨运动中其运动形式是滑动—滚动的联合。 踝关节的运动 (Michelson，1995)认为踝关节并不是真正的合页式铰链关节。踝关节屈伸活动伴水平方向旋转。 跖屈—内旋 背伸—外旋 踝关节运动与距下关节运动是联合发生的——万向节 踝关节的负荷 J.D.Michelson，1995，指出：踝关节负重80%-90%负荷经距骨体颈部传动至胫骨下端， 17%通过腓骨向近端传导。正常踝关节受力峰值为体重的4倍。接受负荷大小与胫距关节接地面积相关。如距骨在踝穴内向外侧移位1mm，则减少胫距关节接触面积40%，移位3mm，减少60%。距骨在踝穴内发生倾斜。 接触面积减少，关节所承受的应力必然集中，可以导致关节退行性改变发生。 踝关节的稳定性 90年代初仍有文章强调外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。 踝关节的稳定性 Burns（1993）通过尸体胫距关节动力学试验，切断下胫腓联合韧带，如内侧节后完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及峰值压力均无明显变化，三角韧带仅张力增加