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世界民航事故调查跟踪 2010 年第 14 期(总第 14 期) 中国民航大学民航安全科学研究所 二○一○年十一月 目 录 事件调查：英国易捷航空 B737 飞机诺维奇附近急剧俯冲1 调查报告：土耳其航空 B773 与 C525 伦敦上空危险接近 6 事故调查：航空之星图 204 多莫杰多沃机场可控飞行撞地11 事故调查：顺风航空 B734 迪亚巴克尔进近时机头失控上仰16 调查报告：突尼斯航空公司波音 736 飞机机尾擦地中断起飞18 调查报告：利奈尔航空 ATR-42 因无法抬头中断起飞21 事故调查：法航 B772 东京附近颠簸致两名乘务员受伤24 事件调查：英国易捷航空 B737 飞机诺维奇附近急剧俯冲 2009 年 1 月 12 日，一架英国易捷航空公司（Easyjet）波音 737-700 型飞 机，注册号 G-EZJK，执行从英国桑斯安 （Southend, EN）起飞再返回桑斯安的 U2-8010 试飞航班，机上载有 4 人。根据航空先驱（Aviation Herald）得到的 一份雷达航迹数据显示(英国航空事故调查处2009年3月4 日发布的报告其中似 乎包含错误的高度数据)，这架飞机当时正在英国诺维奇上空飞行高度层 FL410(12500米)上进行测试飞行，飞行进行到84分钟时，飞机盘旋了几圈后忽 然急速俯冲，导致它在2分钟内下降了约26000英尺(平均下降率为13000英尺/ 分钟)，在俯冲过程中速度超过最大飞行速度 (VMO)100 节。机组人员重新掌控 飞机，在起飞 120 分钟后在桑斯安机场的 24 号跑道上安全着陆。无人受伤，没 有关于飞机损坏的报道。 2009年3月4日，AAIB在他们的初步报告中称,由于维修期间将升降舵调整 片调错方向，使得升降舵配平超限，从而导致飞机机头俯冲。 此次试飞之前机长在飞往桑斯安的调机飞行时已经做了一次“试飞”测试， 发现该手动安定面的配平轮虽然在允许范围内，但非常接近维修手册规定的极 限。因此他口头要求解决这个问题，但并没有记入飞机技术日志，因为配平在允 许范围之内。AAIB表示：“缺乏正式的飞行后讲评和正式的书面记录，导致连到 飞机升降舵的调整片的方向被调整成与试飞所需的方向相反。飞机因此在维修后 的试飞中严重失衡，这就是在手控恢复测试期间引起俯冲事件的原因。 当时这架飞机已经快到租期，在移交给另一家营运人之前进行维修。 这架飞机从桑斯安起飞是做维修检查同时也是客户演示飞行。测试进度安排 很宽松，以波音公司的新飞机交付测试进度表为基础。当时是机长在驾驶飞机。 这架飞机爬升至飞行高度层FL410并在此高度上进行了几次测试，然后大约 在进入飞行 45 分钟时下降至飞行高度层 FL150 进行进一步测试（航空先驱使用 的最初报告的雷达航迹数据并没有那次下降，而是显示飞机由于不明原因仍然处 于飞行高度层 FL410）。在飞行高度层 FL150 上机组人员进行了辅助动力系统 1 （APU）引气测试，然后配置好飞机以备手控恢复测试，这要求飞机在飞行高度 层 FL150 上飞行，空速为 250 海里/小时、燃料平衡，自动驾驶仪和自动推力系 统关闭，安定面主电气配平作动器和自动驾驶仪开关均切断，飞机配平。客户演 示手册还要求关闭扰流板A和B 控制开关。机组人员根据客户演示手册配置飞机 而不是从维修手册中摘录。关闭飞行控制系统（FLT Control）开关 A，检查只 有B系统时飞行控制系统是否正常运行，然后恢复系统A并关闭系统B，检查在 只有一个飞行控制系统时飞机是否正常运行，如此为手控恢复测试做进一步准 备。结果发现飞机运行良好。 然后机长松开驾驶杆，副驾驶将飞行控制系统开关A和B 均关闭，同时去除 飞行控制系统的所有液压助力。飞机立刻机头向下 2.81 度俯冲，尽管机长以极 大的力往回拉飞机操纵杆，还是开始以3100英尺/分钟的速度下降。因此机长放 弃了这次测试，但并不希望在用力向后拉飞机操纵杆的情况下重新接通液压系 统。 机长根据他的训练，在恢复液压系统之前将飞机左倾滚转 90 度来去掉施加 在