急诊科医疗质量管理考核标准规范.docVIP

第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考　核　标　准 考　　核　　方　　法 扣分标准 扣分 1、科室医疗质量与安全管理小组（10分） 1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录 1.查看工作计划和质控小组活动记录； 2.查看工作制度及落实记录； 3.科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新； 4.提问各级人员岗位职责； 5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 每项不符合扣2分 2、人员管理 1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称 不扣科室分 3、培训管理（10分） 1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划； 3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4.重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。 查看科室培训计划； 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 查看排班本，执业是否合乎规范要求； 查看重点病种培训资料并提问有关人员； 技能培训考核及再培训记录； 每项不符合扣3分 4、急诊抢救工作的管理（10分） 1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结 1.查看抢救流程； 2.查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范； 3.是否定期有分析总结； 每项不符合扣4分 5、急诊留观患者的管理（10分） 1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床时的告知（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理， 1.查看制度提问掌握情况； 2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面； 3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录； 每项不符合扣5分 6、急诊患者优先住院的管理（10分） 1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内）5、滞留急诊观察比例下降（做数据对比）（上报、处置登记本） 1.查看制度，提问； 2.查看登记本及定期分析记录； 3.查看病历是否告知； 4.查看留观病人登记本； 每项不符合扣3分 7、重点病种的管理（10分） 1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯） 1.查看流程，会诊是否及时； 2.查看培训记录； 3.查看留观病历； 4.查看病历及登记本； 每项不符合扣3分 8、会诊管理（10分） 1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时 1.提问会诊制度； 2.查看会诊登记本； 3.查看病历； 每项不符合扣2分 9、预检分诊（10分） 1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。 1.查看排班本； 2.查看登记本； 3.查看培训记录 4.查看定期分析总结； 每处不符合扣2分 10、病情评估管理（10分） 1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3.留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通） 1.查看病历； 2.查看总结分析表； 3.查看病历是否门诊沟通； 每项不符合扣5分 11.科室级应急制度（5分） 1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。 1.查看资料； 每项不符合扣5分 12.院前与院内交接（5分） 急诊护士与120人员及病房间有交接记录 1.查看交接单； 每项不符合扣5分 检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。