高血压脑出流血性疾.pptVIP

高血压脑出血性疾病的外科治疗 宁国市中医院 概述 对高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科保守治疗，但是疗效不满意。脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害还重，故神经外科提出了手术治疗的指征及可行性。 高血压脑出血的手术适应症 手术的主要目的在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。但是基于不同的资料，不同单位，对手术指征的选择也不相同。因此治疗效果大相径庭，无法比较。 凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但未出现脑疝者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想。 决定手术与否综合考虑以下几点 1、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。 2、出血量：通常大脑出血量大于30毫升，小脑出血量大于10毫升，即有手术指征。 3、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。 4、意识障碍:神智清醒多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 5、其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高、眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾病患者，不适宜手术。 脑出血后意识状况的分级 脑出血的手术适应症 Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但是当出血量大于30毫升时也可考虑手术，以加速或有利于恢复。Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难凑效，故很少考虑。Ⅲ级患者最适于手术治疗。 Ⅱ、 Ⅳ患者绝大多数也适于手术，但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科治疗，根据病情变化再定。 Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术。 手术适应证 1、出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害患有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此，手术很可能挽救生命，应积极予以考虑。 2、小脑出血：由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况的发生，手术是唯一有效的治疗手段。 3、对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、动脉瘤者，宜手术探查，进一步明确。 4、手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定，在选择手术时要想到这一点。 5、脑干出血急性期手术很少成功，如并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。 手术时机 手术时机的选择过去争论较大，现在通过大量手术对比后认为：对条件适合的病人，应该早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。至于发展缓慢的血肿，病情稳定的患者，自然可以择期手术。 手术方法 1、开颅血肿清除术：是传统的做法，可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。目前，开颅术多用于出血部位不深、出血量大、中线移位明显、术前病情分级在Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。此外，小脑出血的患者也多采用此法，以期达到迅速减压的目的。 2、穿刺吸除血肿： 手术方法 穿刺吸除血肿的依据：1、利用CT或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心。2、临床实践证明，即使开颅手术也无需将全部血肿清除。因此，当出血量不是过大，首次穿刺如能吸除出血总量的60%~70%,颅内压及脑受压即可得到一定缓解。3、出血数小时，液态出血仅占血肿量的20%，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决。为此可利用阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸出。 术后处理 如同神经外科重症术后处理一样，重点治疗应放在以下几点：1、保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足。2、控制颅内压增高，减轻因高颅内压所致的继发性损害。3、防治并发症。加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。当患者度过稳定期后，即可逐步进行语言、肢体等神经功能康复治疗。 外科治疗结果 一、影响疗效因素的分析： 1、意识水平； 2、出血量及部位； 3、手术时机； 4、手术方式； 5、其他；如年龄等； 手术效果 高血压脑出血的手术疗效，由于各家医院选择病例不同，以及影响疗效的因素很多，所以差异很大。关于术后功能恢复的报道过去也不多，通常多采用ADL（日常生活能力）分级法：Ⅰ级完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或壳独立生活； Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走； Ⅳ级：卧床，但保持意识； Ⅴ级：植物生存状态。 综合文献报道，术后功能恢复情况大致为:ADL Ⅰ级15%； Ⅱ级25%； Ⅲ级30%； Ⅳ级25%； Ⅴ级5%。 * * 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大 深昏迷 Ⅴ级 偏瘫、瞳孔等大或不等 昏迷 Ⅳ级 偏瘫