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大量出血与大量输血病人的管理 昆明市第一人民医院 马国良 一、定义1．大量出血·一次出血2000-4000ml·连续出血4000-8000ml以上·足月妇娠时血流至胎盘700m /min，产妇的全部血液在7-10min可全部流完。2．大量输血·一次输血量超过病人血容量的1.5倍以上·1n内输血量相当于病人血容量的1/2 3．正常人体内的全血量·成人的总血量约占体重的7-8%·幼儿的总血量约占体重的9%·成人70-80 ml /kg·儿童或婴儿80-90 ml /kg·参与循环的血量占全身血量的70-80%，其余的则贮存在肝、脾内 4．认识RBC有多少？·RBC是血液中数量最多的一种血细胞·正常成人静脉血的RBC　　　男：4.5－6.5×1012/L　　　女：3.8－5.8×1012/L·正常成人静脉血的HCT　　　男：0.40－0.51　　　女：0.35－0.45 5、认识RBC的运输能力有多大？·RBC运输的O2约为溶解于血浆中的70倍·RBC运输的CO2约为溶解于血浆中的18倍 二、失血的生理反应1．动脉血氧含量（PaO2）·氧与Hb结合形成氧合血红蛋白（HbO2），二者既能迅速结合，亦能迅速离解·血液流经肺时，氧从肺泡弥散入血，与Hb结合·血液流经组织时，氧从循环末梢弥散入组织细胞·Hblg可结合氧1.34－1.39 ml·每1000 ml动脉血可向组织供氧200 ml·Hb严重缺乏,HbO2减少,paO2下降 2.对组织灌流的影响·失血使Hb降低、HbO2减少、HCT降低、血粘度下降、末梢循环血量增加·机体的代偿功能首先是心率增加、然后是每搏量增加·当Hb100g/L、HCT30%时、是HbO2的峰值，血氧运输量（DO2）增加、是维持组织供氧的理想水平 3．失血与心肌缺血·缺血性心脏病、急性大量出血、心搏量增加、心肌耗氧量增加，发生心肌缺血的危险性增加·失血使Hb70g/L时，HCT降低，后负荷减少、血粘度和血管阻力下降·严重失血HCT在16-21%时，ECG监测ST段下降，是病人耐受失血的最低安全界限 4．失血与症状·轻度失血，Hb＞80g/L，维持正常循环血量健康者无症状，·严重失血，Hb＜40g/L，循环血浆量明显增加、心脏负荷达到极限，心功能不全时，快速输血、容易心衰和肺水肿。 5．失血量达血容量50%以上，不复苏是致命的，而失血达30-50%血容量的低血压处于失代偿休克状态即接近死亡 三、失血的生命征变化 发生大量出血时，进行输液治疗，维持正常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸升高，需要处理·当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低·有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停 四、失血量和自身残留量1．仪器检测血容量目前多采用放射性核素标识法测定2．计算血容量和血浆量·血容量（ml）=体重（kg）×70ml/kg·血浆量（ml）=血容量（ml）×(1.0-HCT值)·例如：体重70kg病人、HCT0.42计算结果：血容量（ml）=70kg×70 ml/kg=4900 ml血容量（ml）=4900×（1.0-0.42）=2842 ml 3．按HCT值变化计算失血量·失血量（ml）=体重（g）×7%（术前HCT-术中HCT/术前HCT）·例如：60kg病人、术前HCT40%，术中HCT28%，计算结果：·失血量6000×7%（40-28）/40=1260 ml·失血病人HCT下降4%失血量500 ml 4．自身血残留量大量出血后自身血残留量的比例  五、输血时机1．输血标准（1）传统的指征：Hb＜100g/L或HCT＜30%（2）卫生部2000年手术及创作输血指南·Hb＞100g/L，不必输血·Hb＜70g/L应考虑输浓缩红细胞·Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而定是否输血·急性大出血、出血量＞30%血容量，可输全血 （3）卫生部2000年内科输血指南·红细胞：慢性贫血及缺氧、Hb＜60g/L或HCT＜0.2时可考虑输注·全血：内科急性出血或出现失血性休克并伴有缺氧症状、Hb＜60g/L或HCT＜0.22·晶体液、胶体液扩容仍是失血性休克的主要治疗方案 （4）ASA输血指南实践规定·Hb＞100g/L，一般不必输血·Hb＜60g/L才需输血·Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血（5）输血纠正到Hb80g/L