无锡公共场所备案登记表.doc

无锡市公共场所(备案)登记表 场所名称* 场所地址* 经营范围 (主营) * 经营范围 (兼营) 注册资金 （万元）* 场所分类* 营业面积（M2）* 核定人数 经济性质* 机构代码* 开业日期* 营业时间 单位电话* 传真 法人代表 姓名* 联系电话* 法人代表 证件类型* 法人代表 证件号码* 股东（共同 出资人） 姓名 证件类型 证件号码 单位类别 单位行业 分类 经营负责人* 联系电话* 负责人身份证件类型* 负责人身份证件号码* 治安负责人* 安保部电话 营业执照 编号* 发证机关* 营业执照 起始日期* 营业执照 截至日期* 经营许可证编号* 发证机关* 经营许可证起始日期* 经营许可证 截止日期* 场所状态* 装机开业□ 未装机开业□ 装机未开业□ 未装机未开业□ 建筑安全 鉴定机构* 建筑安全 鉴定书编号* 消防审核 单位* 消防合格 证号* 房屋结构 层数 出口数量 总面积* M2 最大单间面积 M2 最小单间面积 M2 监控安装 有□ 无□ 监控探头个数 警示标示数 照明应急设施 从业人员情况 总人数* 经岗位培训 人 保安公司 保安人数 保安负责人 保安负责人电话 歌舞场所 包厢数量 歌厅数 舞池数 安全门数量 出入口宽度 安全门宽度 迪厅安检设备 有□ 无□ 其他 游戏游艺 场所 游戏游艺机型 游戏游艺机台数 按摩场所 按摩服务场所 经营许可证 按摩服务场所 卫生许可证 包厢数 按摩椅（床）数 按摩技师数 电影(录像)放映场所 放映厅数量 座位数 棋牌场所 包厢数 桌数 (备案)登记受理(此栏由公安机关填写) 所属派出所 所属社区 受理人 责任民警 受理备案 意见 受理备案单位(章) 备案编号 备案日期 备注 填表说明： （1）、请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰； （2）、表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段； （3）、场所分类：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧、电子游戏室、电子游艺室、棋牌室(含麻将)、台球室、浴室、按摩服务(除浴室外)、美容美发、酒吧、茶室、咖啡馆、影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅(含镭射厅)、球类场馆、游泳馆、水上乐园、武术场馆、健身场馆、游乐场、其他； 若场所分类为：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧及酒吧等含有歌舞娱乐的，请对应填写表格中歌舞场所栏； 若场所分类为电子游戏室、电子游艺室，请对应填写表格中游戏游艺场所栏； 若场所分类为浴室、按摩服务、美容美发，请对应填写表格中按摩场所栏； 若场所分类为影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅，请对应填写表格中电影(录像)放映场所栏； 若场所分类为棋牌室，请对应填写表格中棋牌场所； （4）、经济性质：国有全资、集体全资、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有独资、私有合伙、私营有限责任(公司)、私营股份有限(公司)、个体经营、其他私有、其他内资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限(公司)、其他港澳台投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限(公司)、其他国外投资、其他； （6）、证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他； （7）、单位类别：机关团体、国家机关、党政机关、社会团体、基层群众自治组织、事业单位、卫生事业、体育事业、社会事业、教育事业、文化艺术业、广播电影电视业、科学研究业、综合技术服务业、企业单位、国有、集体、个体、私有、外资、混合所有制、其他； （8）、单位行业分类：室内娱乐活动、游乐园、休闲健身娱乐活动、其他娱乐活动；理发及美容保健服务、洗浴服务；艺术表演场馆；体育场馆。 无锡市公安局 制