第十七章 神经.肌肉接头疾病.docx

　　第十七章神经．肌肉接头疾病(Diseases of Neui·omusc-ular Jlilaction)第一节概 　　 述 　　 神经一肌肉接头(neuro愀ular自anetlon，NMJ)疾病是指一组NMJ处传递功能障碍疾病。支配骨骼肌运动的电冲动由中枢到达运动神经末梢，必须通过NMJ或突触间的化学传递才能引起骨骼肌有效收缩而完成自主运动。 　　 运动神经元及其支配的肌纤维合称为运动单位。一个运动神经元轴突可分出数十至数千分支与所支配的肌纤维形成突触。突触由突触前膜(神经末梢)、突触间隙和突触后膜(肌膜)组成。突触前膜膨大无髓鞘，内含许多储存乙酰胆碱(^ch)的囊泡；突触后膜具有许多皱褶形凹陷，乙酰胆碱受体(AchR)就存在于皱褶的隆起部；突触间隙存在大量的神经递质Ach(图17．1)。麦触前膜神经末梢突触后膳围1 7—1 神经肌肉接头的突触结构示意图 　　 NMJ的传递是复杂的电化学过程，包括电冲动从神经轴突传到突触前膜，引起钙离子内流，使突触囊泡按全或无定律将Acb释放人突触间隙，其中约l／3 Ach分子弥散到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，累积到一定强度时产生肌纤维的动作电位，沿突一282—触后膜进入横管系统扩散至整个肌纤维引起肌肉收缩。另l／3 Ach分子被突触间隙中的胆碱酯酶(AchE)破坏而失活，其余1／3 Ach分子被突触前膜重新摄取，准备下一次释放。上述环节发生障碍就可产生NMJ疾病。该组疾病的特征表现是波动性无力和肌肉易疲劳．反映了NMJ的生理异常，虽然无力始终存在，但活动后可明显加重，I临床体征和特殊电生理检查可证实。重症肌无力是该组疾病的代表，其发病机制可能为体内产生AchR自身抗体使AchR受损或减少；有机磷中毒时胆碱酯酶活力受到强力抑制，使Ach作用过度延长而产生去极化传递障碍；Laraben圳Eat 综合征和氨基甙类药物使Ach合成和释放减少；肉毒杆菌中毒和高镁血症可阻碍钙离子进入神经末梢，均为突触前病变；美洲箭毒素与AchR结合，则阻断了Ach与AchR结合。上述机制涉及不同的环节，产生相似的临床表现。第二节 重症肌无力 　　 重症肌无力(mvasthenla gr盯．9．MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR．Ab)介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经一肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acyty[choHne reoeptor，AchR)。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。MG在一般人群中发病率为(8—20)／10万，患病率为50／10万。估计我国应有60万MG病人，南方的发病率较高。 　　 【病因及发病机制】Patrick和Lindstrq瑚(1973)应用从电鳗电器官提取纯化的AchR作为抗原，与福氏完全佐剂免疫家兔而成功地制成了MG的动物模型，即实验性自身免疫性重症肌无力(EAMG)，为biG的免疫学说提供了有力的证据。在EAMG模型Lew-s大鼠血清中可测到AchR-．Ab，并证明该抗体结合部位就在突触后膜AchR，用免疫荧光法检测EAMG的LewI吕大鼠突触后膜，发现AChR数目大量减少，证明MG的发病机制可能为体内产生的AChR．Ab，在补体参与下与AchR发生应答，足够的循环抗体能使80％的肌肉AchR达到饱和，经由补体介导的细胞膜溶解作用使AchR大量破坏，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。在80％一90％MG患者外周血中也可检测到AchR特异性抗体，在其他肌无力中一般不易检出，因此对诊断本病有特征性意义o 　　 MG患者中，胸腺几乎都有异常，10％～15％MG患者合并胸腺瘤，约’70％患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。正常的胸腺是T细胞成熟的场所，T细胞可介导免疫耐受以免发生自身免疫反应，而AchR—Ab由B细胞在增生的胸腺中产生。在胸腺中已检到AchR亚单位的mRNA，在正常和增生的胸腺中都能发现“肌样细胞”(myoid cdl)，具有横纹并载有AchR，因此推测在一些特定的遗传素质的个体中，由于病毒或其他非特异性因子感染胸腺后，导致“肌样细胞”表面的AchR构型发生变化，刺激机体的免疫系统产生AChR．Ah。AChR的lgG抗体是由周围淋巴器官、骨髓、胸腺的浆细胞产生，由抗原特异性T辅助细胞(cD4 )激活，后者通过与AchR抗原肽序列(抗原决定簇)结合而被激活。如把MG患者的胸腺移植给先天性免疫缺陷小鼠亦会产生AChR·Ab。胸腺激素在正常情况下促进T辅助细胞的分化，但长期过量合成可引起自身免疫反应，可能发生MG；另外，终板AChR抗原免疫原性的改变也是可能的诱发因素。big患者常合并其他自身免疫性疾病如甲状腺功能亢进、系