疤痕子宫再次妊娠阴道分娩管理与策略.pptVIP

* * 名词： 剖宫产术后阴道试产(TOLAC trial of labor after cesarean delivery) 择期重复剖宫产(ERCS, elective repeat cesarean section)， 成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩 不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。 * 我国开展VBAC的必要性 1.要求生育二胎者中约40--50%为疤痕子宫 云南对万余名符合生育二胎者调查，有意愿者中43%为疤痕子宫。 * 我国开展VBAC的必要性 2.降低剖宫产率的瓶颈 VBAC的重要风险—子宫破裂 子宫破裂发生率小于1%，但一旦发生对母婴结局的影响却是灾难性的。 * 我国开展VBAC的必要性 我国现状： 缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、肌瘤剔除术的详细信息； 手术记录不详细，既往手术的出院记录中无手术重要信息 不健全的病案网络系统，医生无法查询其他医院的手术记录 医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风险评估困难 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 1. 既往剖宫产子宫切口的位置及类型、子宫破裂的发生率 子宫下段横切口 0.7% 子宫下段纵切口 2% 古典式剖宫产/T形子宫切口 4-9% 未知 0.5% ACOG：前次剖宫产子宫切口类型未知并非TOLAC的禁忌。除非临床高度怀疑前次剖宫产为古典式或者T形子宫切口 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 2.既往剖宫产的次数 既往有1次或2次剖宫产史的患者，VBAC成功率和并发症的发生率相似，可尝试TOLAC。 既往剖宫产史大于2次的患者，不建议尝试TOLAC * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 3.妊娠间隔时间 再次妊娠间隔时间小于18个月是子宫破裂的危险因素 剖宫产术后6月-1年：切口处嫩肉芽组织和纤维组织形成 剖宫产术后2-3年：子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态 此后，疤痕肌肉化程度越来越差，疤痕肌肉组织明显失去弹性 故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 4.子宫切口缝合的方式—有争议 分歧： 单层或双层缝合子宫破裂风险没有差异 子宫破裂：单层（3.1%）VS双层（0.5%） 单层：子宫破裂的风险增加4倍 单层缝合并未增加子宫破裂风险，但有疤痕裂开的风险增加 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 5.诱导分娩 TOLAC中，诱导分娩增加子宫破裂的风险 诱导分娩（1%）VS自然临产（0.5%） 诱导分娩发生子宫破裂的风险是自然临产的3倍 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 （1）缩宫素 在诱导分娩或加强宫缩时，使用缩宫素的剂量大于最大剂量20mU/min时，TOLAC发生子宫破裂的风险至少上升4倍 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 （2）前列腺素类 -------AGOG不建议使用 前列腺素E1—米索前列醇 显著增加TOLAC子宫破裂的风险，孕晚期不建议使用 前列腺素E2—地诺前列酮（欣普贝生） 单独使用前列腺素E2并未增加子宫破裂的风险 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 （3）机械性扩张宫口 未增加子宫破裂风险 子宫破裂风险增加—尚缺乏有力的证据 机械性引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54-69% * VBAC中子宫破裂的早期识别 1.子宫破裂的典型症状和体征 最常见的是胎心异常：70-80% 剧烈腹痛50%伴随撕裂感，宫缩突然停止 阴道出血或血尿 肩痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛（血液刺激膈肌） 胎先露退回（腹腔）或消失 子宫张力基线下降 休克 * VBAC中子宫破裂的早期识别 2.胎心监护 轻度和重度的变异减速在子宫破裂的患者中更常见 * VBAC中子宫破裂的早期识别 3.TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛 70-80%子宫破裂的征象是胎心监护的异常，腹痛占50% 麻醉的平面在胸4才能阻断腹腔内脏器官（剖宫产的麻醉平面） 硬膜外镇痛不仅不会掩盖子宫破裂时腹痛的征象，同时，在患者不断要求增加镇痛药物剂量时，对子宫破裂有客观的指示作用。 硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度 在发生产科危机事件如子宫破裂时，能够迅速从硬膜外置管内给药转硬膜外麻醉，保障了急症剖宫产术 的迅速实施 * 子宫疤痕厚度测量与子宫破裂风险的关系 @目前临床而言，尚无规范性测量疤痕的统一标准，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度； @测量受到许多因素的影响，比如测量次数、测量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部