病历书写规范.docx

一、入院记录 (一)主诉 指促使患者就诊的主要症状、体征 及持续时间。 特殊情况有例外： 入 院 记 录 1、已确诊的慢性病复诊病例，无症状体征时，主诉可写作：确诊××病×个月，为复诊再次入院。此情况不作为“以诊断代替主诉”。 如“确诊白血病3个月，为再次化疗入院。”或“右前臂骨折内固定术后1年，为复诊入院。” 入 院 记 录 2、治疗过程复杂、反复住院的患者，现病史应从第一次发病开始叙述，主诉则根据治疗或诊断情况予以简述。 如某肿瘤患者，先化疗，后手术切除病灶，再放疗化后入院，主诉可以手术切除为阶段性治疗，写作“××肿瘤术切除后2个月，末次放疗后1个月，为复诊入院。”此情况下，主诉与现病史是符合的 。 入 院 记 录 3、特殊科室病历，如整形科，在确无症状体征的情况下，可写患者自觉的异常体征。如“自觉下颌角宽影响外观15年。” 但对于烧伤或外伤后的畸形及功能障碍，应写明症状、体征及持续时间。 入 院 记 录 (二)现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 入 院 记 录 当患者合并有其它系统疾病，虽与本次疾病无密切关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。 此记录方法有争议，卫生部未给出明确规定，有些地区规定写入“既往史”。目前，我院未对此项内容作绝对要求，记录于“现病史”或“既往史”均可，但必须记录。 入 院 记 录 (三)月经史 简易记录格式为： 初潮年龄———————末次月经时间 用平述方式记录，也是正确的。 入 院 记 录 (四)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（指阳性结果，及有鉴别诊断意义的阴性结果），应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构的名称。 入 院 记 录 1、如果患者无入院前相关检查，请将“辅助检查”一项直接删除，而不要写“暂缺”。 2、如“检查结果”为患者叙述，而并未提供客观资料时，请不要将检查结果记入辅助检查中，并应在现病史中标明“具体内容不详”。 入 院 记 录 (五)诊断 1、次要疾病一定要诊断。尤其是检查发现的疾病，如 “肾结石” 、“陈旧性肺结核”等。已治愈的疾病记入“既往史”即可，如“胆囊切除术后”。 2、次要疾病的诊断，应有相应的检查记录或病史记录，以反映诊断依据。 入 院 记 录 3、“最后诊断”应当在主要疾病确诊后及时记入电子病历。 4、随着检查的进一步详细，而明确病因或病理时，对原有诊断进行的补充，写入“补充诊断”而非“修正诊断”。 “修正诊断”是对既往诊断有误的疾病进行修改时使用的。 “补充诊断”及“修正诊断”仅需书写被补充或修正的一条诊断即可。 二、病程记录 病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。 病 程 记 录 (一)书写时限 1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程； 2、病重患者，至少2天记录一次病程； 3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定的规律透析患者（见于肾移植科等待移植配型患者）；住院超过半年以上的康复期患者。 病 程 记 录 (二)首次病程记录 1、首次病程记录书写时间应具体到小时，急诊病历首次病程和病危病历日常病程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断”的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊断不明确的写“鉴别诊断”。 病 程 记 录 (三)上级医师查房记录 是指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步的诊疗意见的记录。 病 程 记 录 (四)疑难病例讨论 凡遇危重病例入院5天未明确诊断，普通病例入院10天未明确诊断，或疗效不佳的病例，均应进行疑难病例讨论。包括科内会诊讨论及院内会诊讨论。不能以单纯的主任查房记录代替。 病 程 记 录 (五)特殊检查治疗记录