第二节膀肤肿瘤.docx

第二节膀肤肿瘤 膀胧肿瘤（tumor of bladder ）是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90 ％以上为移行上皮肿瘤。 病因引起膀胧肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1 ．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胧癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、汗蔡胺、4 一氨基双联苯等。潜伏期长，可达15 一40 年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2 ．吸烟是最常见的致癌因素，大约l / 3 膀胧癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀肌肿瘤的危险性也越大。 3 ．膀肌慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胧癌的危险，如膀肤结石、膀胧憩室、埃及血吸虫病膀肌炎等容易诱发膀胧癌，以鳞癌多见。 4 ．其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胧癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胧癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。 病理常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 1 ．组织类型95 ％以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胧癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 2 ．分化程度1973 年，世界卫生组织（WHO ）根据膀胧肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌工级，分化良好；尿路上皮癌11 级，中度分化；尿路上皮癌111 级，分化不良。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004 年，WHO 将膀胧等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。 3 ．生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。 4 ．浸润深度是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据。根据癌浸润膀肌壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；T 。无浸润的乳头状癌；Tl 浸润粘膜固有层；T ：浸润肌层，又分为TZ 。浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , TZb 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) ; T3 浸润膀胧周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀肌周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胧周围组织；T ；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tos 、T 。、和T ，期肿瘤称为表浅膀胧癌。病理分期（P ）同临床分期（T ) （图 图57 一4 膀眯肿瘤分期 57 一4 ）。 肿瘤的扩散主要向膀胧壁内浸润，直至累及膀肤外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50 ％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胧周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 临床表现发病年龄大多数为50 ? 70 岁。男性发病率显著高于女性，约为4 1 。 血尿是膀胧癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。 尿频、尿急、尿痛多为膀胧肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胧刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀肤颈部肿瘤可梗阻膀胧出口，造成排尿困难，甚至尿储留。 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骸部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。 鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良，鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大，造成排尿困难和尿储留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑。 诊断中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胧肿瘤多见。下列检查方法有助于确诊。 1 ．尿液检查在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。肿瘤细胞分化良好时，不易与正常移行上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液检查端粒酶活性、膀胧肿瘤抗原（BTA ）、核基质蛋