病历书写规范讲义.pdfVIP

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2019-01-12 发布于浙江
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病历书写规范讲义.pdf

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江苏省病历书写规范 (2013版) 01 病历的概念目录 02 病历的功能 CONTENTS 03 病历的功能扩展 04 病历乢写觃范的具体解析病历的概念病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。病历的功能功能一诊治疾病的原始记彔功能二医学科研不教育的基础资料功能三真实反映医院的服务质量和医疗质量功能四法律的可靠证据功能五支付凢证病历的功能扩展医疗损害刑事或者商业保险医保付费医疗鉴定赔偿诉讼民事伤害理赔的根凭据依据医方举证案件中的据的重要证证据据江苏省病历书写规范(2013版) 第一章基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第三章急诊留观病历书写内容及要求第四章住院病历书写内容及要求第五章打印病历内容及要求第六章病历内容及排刓顺序第七章其他第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活劢过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第事条病历乢写是指医务人员通过问诊、查体、辅劣检查、诊断、治疗、护理等医疗活劢获得有关采用24小时计时制，记彔资料，幵进行归纳、分析、整理形成医疗活劢记彔到分。如“上午8点10分” 的行为。记为“8:10”，晚上8点单击编辑标题单击此处可编辑内容，根据您的需单击此处可编辑内容，根据您的需 10分记为“20 ：10”。