1月3日大讲堂《分娩镇痛和新产程临床实践》 (1).pptVIP

分娩疼痛 分娩痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动，既有一定的物质基础，又有强烈的感情色彩 第一产程：源于子宫的规律性收缩和宫颈的扩张。---内脏痛 第二产程：来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感，宫缩时先露部紧紧压迫骨盆底组织，产生反射性的肛提肌收缩和肛提肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛。---躯体痛 第三产程：胎儿娩出，子宫容积缩小，宫内压急剧下降，会阴部牵拉消失，产妇感到疼痛突然减轻 分娩疼痛 新产程图产生的背景 全球剖宫产率的急剧↑ ； 产程延长和停滞是主要指征； 20 世纪50 年代中期，Friedman博士 通过评估纽约Sloane医院收治的500名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线- Friedman产程图或产程标准。 3个要点： （1）活跃期的拐点大约位于宫口扩张3~4cm时； （2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇 1.5cm/h； （3）第二产程延长的诊断分别为初产妇2小时，经产妇1小时。 Friedman产程图增加了太多的产科干预：人工破膜的广泛使用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加。 新产程图产生的背景 1986年，Peisner等纳入1699名产妇进行产程研究，其中2/3为初产妇，1/3为经产妇； 研究结果：在宫口开大3cm时75%的产妇没有进入活跃期，4cm时50%的产妇没有进入活跃期，6cm时100%的产妇进入活跃期。 ------对Friedman产程图的挑战和质疑 新产程图产生的背景 2002~2008年Zhang进行了一项前瞻性研究，纳入了62415名产妇纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良好的分娩结局。 主要发现 （1）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢； （2）没有发现明显的减速期； （3）活跃期的起始点在宫口扩张6cm更为合适； （4）应该应用分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman曲线）来判断； （5）宫口开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯状而非既往的光滑曲线形。 新产程图产生的背景 第二产程也是产程研究的焦点 Zhang的研究打破了有关第二产程时限“2h规则”，奠定了现在广泛认可的“4-3-3-2”标准 采用分娩镇痛初产妇 4h 采用分娩镇痛经产妇 3h 未行分娩镇痛初产妇 3h 未行分娩镇痛经产妇 2h 新产程图产生的背景 2010年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与Zhang等有相似之处，提出： 2-hour threshold may be too short before 6cm. 4-hour limit may be too long after 6cm, 即“2h太短，4h太长” 意思是宫口开大6cm前，2h产程不进展可以继续观察；宫口开大6cm后，4h产程不进展或停滞状态需要处理。 新产程图的推广(2012,USA) Preventing the First Cesarean Delivery 明确了活跃期的起始点为宫口扩张6cm; 修改了活跃期 停滞和第二产程停滞的定义。 Safe prevention of the primary cesarean delivery 同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义 美国国家儿童和人类发育研究所（NICHD） 美国母胎医学学会（SMFM） 美国妇产科医师学会（ACOG） 新产程图带来的思考 新产程图非标准产程图，产程有个体差异 新产程标准存在的争议和不足 （1）未纳入胎先露下降这个重要的产程进展指标; （2）研究数据来自于美国人群，是否完全适用于中国孕妇？ 新产程图带来的思考 产程处理不是一剖了之 产程处理亦不是听之任之 产程处理更不是无限等待 母儿安全仍然是最终目的 产程中需持续评估： 头骨关系、宫缩、羊水、 胎心、血象、胎方位 第二产程延长的危害 羊膜绒毛膜炎↑ 产后出血 ↑ 产科创伤