法律援助申请人家庭成员和经济困难申报表.doc

法律援助申请人 家庭成员和经济困难申报表 申请人个人情况 姓名 身份证号 申请人家庭成员情况 家庭成员 姓名 性别 年龄 与申请人关系 所在单位 职业 说明：1、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母， 具有法定扶养关系的兄、弟、姐、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。 2、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；未读书 的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或 其他无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。 申请人家庭经济状况 申请人个人及其家庭成员收入状况（申请之日前12个月的可支配收入） 姓名 关 系 工资性收入 经营性 收入 财产性收入 转移性收入 合计 申请人个人及其家庭成员收入状况（申请之日前12个月的可支配收入） 姓名 关 系 工资性收入 经营性 收入 财产性收入 转移性收入 合计 总计 说明：1、工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。 2、经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。 3、财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等。 4、转移性收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积金、 征地补偿等。 申请人个人及其家庭成员资产状况 别墅、高档住宅： 无□ 有□ 城镇房产及其面积： 无□ 有□ 套 ， 平方米 汽车（经营性运输工具除外)：无□ 有□ 现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产款： 元 重大支出和其他状况 本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿承担一切法律后果。 申请人（签名）： 年 月 日