秦野伊势原组合-秦野伊势原环境卫生组合.DOC

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT - 14 - 様式１ 秦野斎場施設整備設計に係るプロポーザル参加表明書 平成　　年　　月　　日 （あて先） 　秦野市伊勢原市環境衛生組合長 住　　所 名　　称 代 表 者 　　　　　　　　　　　　? 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ メ ー ル 　秦野斎場増築改修に伴う次の業務の設計者選定に係る技術提案について、参加することを表明します。 　 １　業務名　　秦野斎場施設整備設計業務委託 　 　　なお、次に示す図書を添付すること。 １．様式２　設計事務所の同種?類似業務実績一覧表 ２．様式３　管理技術者の経歴等 ３．様式４　各主任技術者の経歴等 ４．様式５　協力事務所の名称等 ５．様式６　追加業務担当技術者の経歴等 ６．様式７　業務の実施方針 様式２ 設　計　事　務　所　の　同　種　?　類　似　業　務　実　績　一　覧　表　 № 業務名 発注者 （※1） 発注方式 履行期間 請負金額 (税込み) 施設概要 受注形態 構造 延べ面積 敷地面積 備考 (火葬炉数、主要室等) 例 ①＿○○組合○○斎場 基本及び実施設計業務委託 ○○組合（○○県 ○○市） 公募型 プロポ H○.○.○ ～ H○.○.○ 105,500 千円 RC造一部鉄骨造 平屋建一部2階建 3,000 ㎡ 10,000 ㎡ 火葬炉6基 葬儀式場2室 既存建物改修 単独 1 2 3 　※　本表は、参加資格要件のコの業務実績について、該当する業務を直近順にすべて記載すること。（斎場は①、火葬場は②を業務名の先頭に記載のこと）なお、本実績を証する書類（契約書、検査合格通知書などの写し）を添付すること。 　※　 15 - 15 - 　※　受注形態は、「単独」「設計共同体」のどちらかを記入すること。なお、設計共同体の場合は、「構成員の分担業務」が分かる資料を添付すること。 　※1　発注者名が一部事務組合等の場合は、その組織の名称と（　）内に所在地県名、市町村名等を記入すること。　 様式３ 管　理　技　術　者　の　経　歴　等 ①氏名 　 ②生年月日 ○○○○年○月○日 （○○才） ③所属?役職 ○○○○設計事務所 ○○○ 　 　 　 ④保有資格等 実務経験年数 ○ 年 　 　 ?一級建築士 ?（　　　　） (登録番号： (登録番号： ） ） (取得年月日：　 年　 月　 日) (取得年月日：　 年　 月　 日) ⑤業務実績 業務名 構造?延べ面積 設計業務完了年月 担当区分 同種 類似 例）○○市○○斎場基本及び実施設計業務委託 RC-2○○㎡ 平成20年10月 管理技術者 ⑥手持業務の状況 設計期間中の手持の設計業務 合計 　 件 業務名 発注者 受注形態 業務概要 履行期間 （事業主） ○○○○○建築設計業務 　 ?単独 ?共同体 ○○○、RC-3、○○㎡ 　 （　　　） （　　　　） （○○○として従事） 　 　 ?単独 ?共同体 　 　 （　　　） （　　　　） （ として従事） 　 　 ?単独 ?共同体 　 　 （　　　） （　　　　） （ として従事） 記入上の注意 ①　氏　名　　　技術者の氏名 ②　生年月日　　西暦で記入、年齢は、提出日現在で記入 ③　所属、役職　技術者の所属する組織及び役職。建築士事務所の登録書、雇用状況を証明するもの、会社概要の分かる図書、全国における支社?支店または営業所組織体制分布図?一覧表の原本又は写しを添付。 ④　保有資格等　技術者の保有する資格のうち、別紙「技術資料?技術提案書の評価基準」の「資格評価表」に記載された当該分野の資格を記入し、資格を証明する書類の写しを添付すること。 ⑤　業務実績　　同種又は類似業務実績のどちらかに○印をつける。担当区分は、「管理技術者」「主任技術者」「担当技術者」の別を記載する。本実績を証する契約書等、業務実施を証明できる資料の写しを添付すること。 ⑥　手持業務の状況　 設計期間中の手持ちの設計業務（選定後契約予定を含む。）について、以下の項目を記入する。ただし、工事監理業務は除く。 ａ　業務名　　　具体的に記入 ｂ　発注者　　　再委託を受けている業務の場合、契約相手方を記入し?( )内に事業主を記入する。 ｃ　受注形態　　単独又は共同体のうち該当するものに○をつける。共同体の場合は他の構成員を（　）内に記入する。 ｄ　業務概要　　対象施設の施設用途及び規模?構造を記入する。あわせて関わっている分担業務分野及び立場（管理技術者、担当技術者又はこれらに準ずる立場）を記入する。 ｅ　履行期間　　業務の履行期間 様式４ 各　主　任　技　術　者　の　経　歴　等 担当分野： 　 ①氏名 　 ②生年月日 ○○○○年○月○日