病案分析(内科全科)答案.docVIP

... 资料 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：001 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点： 诊断及诊断依据 诊断： 1.缺铁性贫血　月经过多所致　　　　 　　 2.月经过多原因待查　　　　　　　　 　　 诊断依据： 　　　　1.月经过多　　　　　　　　　　　　 　　 化验：小细胞低色素性贫血 　 3.血清铁低 　 鉴别诊断 1.慢性病贫血 　　 2.海洋性贫血 　　 3.铁幼粒细胞贫血 　　 进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 　　 2.血清铁蛋白、总铁结合力 　　 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 　　 治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 　　 2.补充铁剂 　　 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：002 病例摘要： 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 二、鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 　 3.肝外阻塞性黄疸 　 三、进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素） 　 2.肝炎病毒学指标 　 3.腹部B超　　　　　　　　　　　　　　　　 四、治疗原则