老年肺部感染致源急性呼吸衰竭的.ppt

老年肺部感染致急性呼吸衰竭的机械通气治疗 老年肺部感染的临床特征 病情重 易合并多种病原菌感染 基础疾病多：糖尿病、高血压、COPD等。 常伴有意识障碍，自主咳痰能力差 易导致菌血症及MODF 抗生素应用受限 呼吸衰竭后行机械通气时间长 与机械通气相关老年呼吸生理特点 呼吸肌肌力下降 肺顺应性降低 呼吸道过滤功能下降 呼吸器协同功能差 气体交换功能降低 对缺氧和二氧化碳刺激反映下降 与机械通气相关老年呼吸生理特点 PAP、PVR增加 心肺储备功能差、睡眠反应下降---SAS 气道阻力下降 RV、FRV增加 小气道阻力增加 肺部感染致急性呼吸衰竭的病理生理学机制 感染 - 肺泡充血水肿 或肺间质水肿 或肺泡上皮细胞透明膜形成- DLco 下降 - PaO2下降。 肺顺应性下降 - FRC 下降 - PaO2下降 感染 - 气道分泌物增加 - 通气功能障碍 - PaCO2增高。 感染 - 小气道功能受损 - 肺泡通气量下降 - PaCO2增高。 人工呼吸机的工作原理及类型 肺泡-大气压差形成。吸气时气道压肺泡压，空气-肺泡，呼气时释去呼吸道开口压力，气体自肺泡排出。 分类： 定量（容）型：容量切换，吸气时通气量稳定，气道阻力大。 人工呼吸机的工作原理及类型 定压型：压力切换，气道压力稳定，潮气量变化。 定时型：时间切换，通气压力受呼吸道阻力影响 流速转换型。 高频通气。 老年病人行机械通气指征 呼吸生理指标达到以下标准的任何一项时，既应开始机械通气治疗： RR 正常3倍或 1/3者。 自主VT 正常1/3者。 VD/VT 60%者。 肺活量〈 10-15ml/kg者。 老年病人行机械通气指征 PaCO2 50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 PaO2 正常值1/3者。 P(A-a)O2 50mmHg (FiO2=0.21, 吸空气)者。 老年病人行机械通气指征 P(A-a)O2 300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。 最大吸气压力 25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。 肺内分流（Qs/Qt） 15%者。 禁忌症或相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大泡； 低血容量性休克未补充血容量前； 严重肺出血； 禁忌症或相对禁忌症 心肌梗塞； 活动性肺结核。 出现致命的通气与氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。 呼吸机的操作方法 与病人的连接： 鼻/面罩； 气管插管（经鼻、经口）； 气管切开； 喉罩。 经口与经鼻气管插管的比较： 经 口 优点：适合急救场合； 减少死腔量； 管腔相对大吸痰容易。 缺点：导管容易移位、脱出； 清醒病人不易长时间耐受； 口腔护理不方便； 可引起牙齿、口腔出血。 经 鼻 优点 易于耐受，留置时间长。 易于固定。 便于口腔护理病人可经口进食。 缺点 管腔小，吸痰不方便。 不易迅速插入，不适于急救。 易发生鼻出血，鼻骨折。 可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。 通气方式的选择 方 保 民 卫生部北京医院呼吸科 吸气相送气方式 连续强制通气方式---CMV； 间歇强制通气方式—IMV或同步 IMV—SIMV； 压力支持通气方式—PSV； 压力控制通气方式—PCV； 强制（最小）分钟气量通气—MMV； 吸气相送气方式 容量支持通气方式—VSV； 压力调节容量控制通气方式—PRVC； 成比率通气—PAV； 结合方式—SIMV+PSV，呼气延迟，叹气。 吸-呼切换方式 反比通气—IRV。 呼气末状态调定 呼气末正压—PEEP； 呼气末负压—NEEP。 双相状态调定 持续气道正压—CPAP； 压力释放通气—PRV； 双时相间歇气道正压—BiPAP。 间歇正压通气 ---IPPV 或机械控制通气 ---CMV 定容IPPV参数调节：TV ，F， Ti和 Tp, T 切换 , Raw或 C变化，通气量恒定，易致气压伤。漏气可通气不足。 优缺点： 优点： 构造简单，易操作，使用方便。 缺点：人机对抗， 通气过度或不足，呼吸机依赖。 Tp计算CS，气体分布，药物肺内弥散，TE/Ti15%, 用于肺泡萎陷或CS差的病人。 间歇指令性通气----IMV 定义：自主呼吸 + IPPV， 总 MV= 机械 MV + 自主 MV。 分类：1. 单纯IMV， 2. 同步IMV（