泌尿肾病综合征中及尿感.ppt

2010-11-3 临床表现常不典型，常见的有以下五型： 复发型：反复急性发作 低热型：长期低热为主要表现 血尿型：以血尿为主要表现，呈镜下血尿或肉 眼血尿 隐匿型：仅有尿液表现，尿菌培养可阳性，又 称无症状性菌尿 高血压型：病程中出现高血压、贫血，但无明 显蛋白尿和水肿 慢性肾盂肾炎临床表现 2010-11-3 肾盂肾炎的再发：包括复发和重新感染 复发指前次发病用抗菌药物治疗停止后6周内再发，其实质是肾盂肾炎未治愈，只是病情暂时得到缓解，在某些因素的促发下，潜伏的细菌又引起炎症而发病 重新感染指前次治疗停药6周后再发，常与机体免疫功能低下有关。原病已治愈，细菌已无，由新的致病菌侵入所致 clinical manifestation 2010-11-3 并发症complication 肾周围脓肿：好发于糖尿病和尿路梗阻者。表现为持续高热、剧烈腰痛，向健侧弯腰时加剧，肾区叩痛，皮肤局部症状明显 肾乳头坏死：多见于糖尿病和有尿路梗阻者的急性肾盂肾炎。属缺血性坏死。肾盂肾炎加重，高热、剧烈腰痛和血尿，有坏死组织排出静脉肾盂造影可见“环形征” 2010-11-3 2010-11-3 2010-11-3 laboratory examination 尿常规：白细胞增多，急性期常满视野，有时有白细胞（脓细胞）管型，有定位价值。红细胞增多。尿蛋白增高，但小于2g/d 尿细菌检查 菌尿（尿沉渣涂片每个高倍视野均见到细菌或清晨清洁中段尿培养细菌105/ml）。目前临床常用清洁中段尿细菌培养、菌落计数105/ml。球菌103 ~104/ml已有意义 2010-11-3 应用抗菌药之前或停药5天后 清晨第一次尿作标本 留尿之前充分清洁外阴、包皮，消毒 尿道口，再留中段尿并在1小时内作细菌培养 膀胱穿刺留尿做细菌培养 尿培养注意事项 2010-11-3 尿细胞计数 多用1小时尿白细胞计数，常用于本病慢性期 标准：大于30万/L为阳性，小于20万/L为阴性，20~30万/L需结合临床 血常规：急性期血白细胞可增高 血清学 尿抗体包裹细菌 鉴定尿细菌的血清型以区分复发或重新感染，现在临床应用少 laboratory examination 2010-11-3 肾功能检查：慢性期可主要表现为 肾浓缩功能减退 肾酸化功能减退 肾小球滤过功能减退 X线检查 主要用于反复发作的或男性肾盂肾炎查找易感因素，明确慢性化情况，对幼童的反复发作排除膀胱输尿管返流，同时还可鉴别慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤 laboratory examination 2010-11-3 UTI影像学检查指征 UTI多需行影像学检查（病因诊断） 结石病史，特别是感染性结石病史 疑有输尿管梗阻、肾乳头坏死 先天性泌尿生殖道异常如输尿管囊肿，小的无功能肾 经5－6天敏感抗生素治疗效果不佳，可能存在肾周或肾脓肿 神经源性膀胱 2010-11-3 影像学检查手段 超声：对肾积水合并感染、肾积脓、肾周脓肿者效佳 腹部平片：不透X光的结石、腰大肌影及肾轮廓 排泄性尿路造影： 对明确梗阻部位有效。 而对肾盂积水、肾积脓或肾 脓肿不作首选 2010-11-3 排尿性膀胱尿道造影：是诊断膀胱输尿管返流的首选。还用于神经性膀胱及疑有膀胱憩室者 CT：定位准确，效果好 核素检查：疑有腹内脓肿而无明显体征或临床疑有脓肿而超声、CT检查可疑或为阴性时 影像学检查手段 2010-11-3 diagnosis 急性肾盂肾炎：典型的全身症状、尿路局部症状、尿液变化 需鉴别：高热为主要表现或急性胃肠炎和急腹症等疾病 慢性肾盂肾炎：1）肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，2）肾盂肾盏有变形、缩窄，3）两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功能持续减退 2010-11-3 需鉴别的疾病： 下尿路感染：尿沉渣抗体包裹细菌检查，膀胱冲洗灭菌法尿培养 尿道综合征：女性多见，表现为尿频、排尿不畅，白细胞可增多但尿培养阴性 肾结核：尿路刺激征非常明显，尿沉渣可找见抗酸杆菌，IVP发现肾实质虫蚀样破坏 慢性肾炎 differential diagnosis 2010-11-3 尿路感染处理的一般原则 急性单纯性膀胱炎不须行尿培养 其它患者均须行治疗前的尿培养 发现和处理易感因素 患者于疗程结束后两周复查尿培养 利尿、止痛 联合用药以减少耐药菌的产生 2010-11-3 抗炎治疗的原则 彻底清除尿中细菌：选用敏感抗生素 抗菌素在尿中产生高浓度：大部分活性成分由尿排出 避免耐药菌株的产生：用药前水化、利尿以减少细菌总量，起始剂量加大以尽快达到最低杀菌浓度，避免剂量不足 2010-11-3 抗菌素选择须考虑 复杂性或单纯性尿路感染 药物抗菌谱 过敏史 潜在的副作用，肝肾毒性 价格 对