血液科感辉染特点及新耐药问题.ppt

预防治疗的适用人群 接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者； 急性淋巴细胞白血病诱导阶段，粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者； 淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗，出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等； 重症再生障碍性贫血患者等。 预防治疗的药物选择 伊曲康唑和氟康唑：适合在预防阶段应用； 两性霉素B：毒性大，不适合在预防阶段应用； 氟胞嘧啶：抗菌谱较窄，毒副作用明显，且单药使用易出现耐药； 预防治疗的疗程:取决于宿主危险因素的改善。 重要性 : IFI诊断困难、预后差 治疗及时效果才好 经验治疗的指征： 粒细胞减少 (0.5 x 109/L) 不明原因发热 (38°C) 3 - 7 天广谱抗生素治疗无效 经验性治疗 2008美国感染性疾病学会指南: 经验治疗的建议 治疗 情况 一线药物 二线药物 评论 经验与抢先抗真菌治疗 对于经验治疗 脂质体两性霉素B（3mg/kg/d静点） 卡泊芬净（70mg第一天静点，此后50mg每天） 伊曲康唑（200mg每天静点一～两次） 伏立康唑（静点第一天6mg/kg，12小时1次，第二天起3mg/kg，12小时1次；或口服200mg，12小时1次） 对于有真菌感染证据的高危患者进行的抢先治疗是经验治疗的合理扩展（如肺部浸润影或半乳甘露聚糖检测阳性） 抢先治疗策略 -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 移植后天数 Granulocytes (x109/l) 36 37 38 39 40 41 体温 (℃) 培养 + GM + PCR + 抢先治疗 可能有真菌感染 晕征 高危但有一些证据 临床诊断治疗的药物推荐 根据临床推断的致病菌种，可选择： 伊曲康唑 两性霉素B 氟康唑 伏立康唑 卡泊芬净 高危患者的治疗计划 是 是 “临床诊断” IFI IFI的临床证据 患者 否 否 “拟诊” IFI 培养 + 检测 + “不太可能” IFI 是 否 IFI的微生物学证据 观察 抢先治疗: 伊曲康唑, 两性霉素B, 氟康唑, 伏立康唑, 卡泊芬净 经验治疗: 伊曲康唑, 两性霉素B, 伏立康唑, 卡泊芬净 经验治疗: 伊曲康唑, 两性霉素B, 伏立康唑, 卡泊芬净 IFI 诊断及治疗中面临的主要问题 预防性治疗 经验性治疗 临床诊断 治疗 确诊治疗 高危 无感染依据 感染依据 无真菌感染 真菌感染 CT GM PCR 真菌学依据 骨髓抑制/免疫抑制病人抗真菌治疗的策略 Risk vs Infection vs Disease “IFI” 诊断及治疗中面临的主要问题 (1) 预防性治疗，高危患者？ 初次预防（primary prohylaxis）？ 再次预防（secondary prophylaxis）？ (2) 确诊依据 (3) 抗真菌治疗的药物选择和疗程？序贯治疗？ (4) 联合用药？ 小结与展望 治疗时机选择 －－血液科IFI高危患者应实施积极经验治疗，片面强调真菌证据和药敏会丧失治疗时机，影响患者预后； 疗效判定标准 －－无论从症状、培养、影像学上，凡是单一的指标去判定疗效是不合适的，应该几方面综合起来判定疗效； 抗真菌药疗程问题 －－血液患者基础情况差、免疫功能低，不能机械地按照说明书推荐疗程去使用，注意长疗程抗真菌、序贯疗法在血液科有重要意义； 联合用药 －－有待临床研究支持。 * 血液科的病原菌分布也体现了这一趋势，在对1999年7月～2002年6月全国医院感染监控网的白血病患者医院感染病原菌统计分析中2 ，革兰阴性菌占46.34%，其中前两位的为大肠埃希菌(10.46%)和铜绿假单胞菌(9.62%)；回顾性调查血液科1999-2006年1659例住院患者发生细菌和真菌感染的研究中3 ，其致病菌的分布与上面的研究一致，最常见的为阴沟肠杆菌（13.8%）,铜绿假单胞菌（13.5%）和大肠埃希菌（9.3%） * * * * 舒巴坦对绝大多数的细菌并无杀菌作用，但对不动杆菌具有独特的杀菌作用。 其原因在于，舒巴坦能不可逆结合作用于细菌的PBP2 ，而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3 。 另外，舒巴坦能抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶。 * 研究表明，头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。 * * * * The figure demonstrates conceptually the preemptive intervention approach. Only a small proportion of all patient