中医医术确有专人员多年实践人员.docVIP

中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表 姓名 性别 照片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮 编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 内服中药类 专科： 代码： 近五年 服务人数 疾病类别： 代码： 专病： 代码： 外治技术类 学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 个人学习经历 医术实践经历 医术渊源 接触中医时间 学习或掌握的中医典籍 主要中医学术思想阐述 真实性承诺 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。 承诺人签名（并按指印）： 承诺时间： 年 月 日 医术专长综述 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或适用范围 3.医术安全性 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假