2012年脓毒症指南解读.pptVIP

2017 2017 2 0 1 7 急性呼吸窘迫综合征查房 重症医学科2病区 周静 急性呼吸窘迫综合征 定义：（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（acute lung injury,ALI）是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。 临床主要表现极度呼吸困难、青紫、心率增速，Ｘ线透视肺部呈弥漫性浸润阴影。 在治疗急救中应采取的措施：脱水以减轻肺水肿。使用肾上腺皮质激素，可能缓解某些致病因素对肺的损伤。应用氧气疗法和机械呼吸器，以维持肌体生命功能，以便为治疗疾病赢得宝贵的时间。输血输液切忌过量，呼吸道必须保持通畅，吸氧浓度不宜过高。 其中主要治疗方法为机械通气，选用呼气终末正压通气（PEEP）。 病例阐述 病员代某某，女，81岁，因“摔伤致颈部疼痛7小时”，于2017年5月28号凌晨1点30分入我院骨一科治疗。2017年5月28日12点26分，病员呼吸急促，吼喘明显，血氧饱和度下降，波动在66%左右，痰多，肺部可闻及湿罗音，低氧血症，转入我科治疗。遵医嘱，立即予以无创呼吸机辅助通气。查体， T 36.7℃ P 134次/分 R 26次/分 SP02 80%, 桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音。 辅查：胸部CT：1. 慢性支气管炎、肺气肿、肺动脉高压。2、右肺上叶多发感染并部分肺组织实变：右肺中叶及左肺上叶舌段肺组织膨胀不全并散在少许感染、慢性感染。颈椎CT：1、枢椎齿状突基底部及右侧横突孔区线形骨折可能。2、颈椎退变，C3-4/C4-5/C5-6 椎间盘向后突出。 检验结果：血气分析：实际碳酸氢根（27.9mmol/l); BNP:233.14pg/ml； 降钙素原：0.165ng/ml; 血常规+CRP：C反应蛋白（13.0mg/l); 中性粒细胞百分比（87.6%）。 病例阐述 目前诊断：1、枢椎齿状突基底部骨折 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 I型呼吸衰竭 3、肺部感染 4、心律失常。 诊疗计划：ICU护理常规，重症监护，心电监测，血氧饱和度监测，半流质饮食，予呼吸机辅助通气，患者为老年，既往有慢阻肺病史，肺部感染重，予以（凯斯）头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂2g，Q8h抗感染，氢化可的松琥珀酸钠注射剂，100mg，静脉注射。去乙酰毛花苷丙注射液静脉注射降心律，多索茶碱注射液解痉，盐酸溴己新葡萄糖注射液祛痰，异丙托溴铵沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入，注射用法莫替丁护胃，及补充电解质维持水电解质平衡及注意内环境稳态，密切观察病情变化。 病情进展 2017-5-28 12：30-15:00予以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度SP02 80%-92%，于15:00予以充分吸痰，病员氧饱和度为70%，予以充分镇静镇痛后，予以行气管插管术及呼吸机辅助呼吸，带机顺利。呼吸机模式SIMV，呼吸频率17次/分，VT380ml，PS15CmH2o，Peep5CmH2o，FIO2 50%。 2017-5-29 11:00 调节呼吸机参数，呼吸频率15次/分，PS10CmH2o。 2017-5-31 9:00 调节呼吸机参数，呼吸频率12次/分，Peep7CmH2o。 2017-6-4 9:00-16:00 予以暂停呼吸机辅助呼吸，予以氧气吸入。于17:00病员呼吸增快，心律快，予以接呼吸机辅助呼吸。呼吸机模式SIMV，呼吸频率12次/分，VT380ml，PS12CmH2o，Peep7CmH2o，FIO2 60%。 2017-6-6 10:00 病员病情好转，予以调节呼吸机参数，模式为PSIMV，频率为12次/分，PS为12CmH2o，Peep3CmH2o，FIO2 35%。 病情进展 2017-6-7 11:00 协助医生暂停呼吸机辅助呼吸，于13:00拔出气管插管。 总共带机时间为：11天。 感染指标变化表 名称/日期 5-28 5-30 6-1 6-5 6-6 BNP（pg/ml） 233.14 400.2 565.34 301.91 479.87 PCT（ng/ml) 0.165 0.789 0.437 0.5 0.375 C反应蛋白（mg/l) 32 92 90 22 10 WBC(109/L) 14.57 10.61 9.92 12.91 14.31 病员感染指标呈逐渐好转态势，感染得到控制。 血气分析变化趋势 名称/时间 5-28 5-29 5-30 5-31 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 PH 7.39 7.47 7.37 7.42 7.41 7.42 7.