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2013第三季度护理不良事 件分析.pptVIP

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原因分析与改进措施 实习护士单独操作。 输血操作有否需要相关规定? 严格来说,无资质要求,但科室对实习生和转科护士的培训及要求不足。 科室对本科室特有的问题如(丁苯酞)要有培训计划及记录。 对有带教任务的护士,科室应有良好的管理措施。责、权、利要明确。 七、自伤事件 2013年6月14日,93床患者被安排在过道输液,患儿输液过程中玩耍时左手食指碰到过道门把手的地方,把食指划破,因伤口较深,护士协同患儿到骨科清创缝合。 2013年8月22日,病人住院第三天,所领三岁孩子在病房玩耍时被陪护椅挤伤食指,护士立即到骨科找医生包扎。 原因分析 入院宣教不到位,未告知家长相关危险隐患。 家长监护失职。 对陪护的管理不到位,如应尽量避免带儿童来病房。 改进措施 加强科室隐患的排查,及时整改。 加强科室宣教的内容及力度,对可能使用的器械和物品要有使用说明。 加强陪护人员的管理。 八、坠床 患者骨盆骨折,左下肢骨折给予石膏固定。患者自称于夜间做梦被电击伤,奋力挣扎,结果从床上坠落,呼叫护士,立即通知医生,查看生命体征,无继发损伤。 患者糖尿病血管病变,在睡中突然惊醒,在床上挣扎后发生坠床,家属仍在熟睡中,夜班护士及时发现,患者未有外伤。 原因分析及改进措施 对高危病人无评估,要做好对高危病人的评估工作,尤其是老年人、脑血管病变病人、有精神症状及小儿患者。 对陪床的管理差,对陪床应尽的义务要求要明确。 及时使用床档或约束用具。 熟悉患者坠床及跌倒防范、报告及伤情认定制度,第一时间做好应急处理。 九、其它 2013年8月1日上午11:00患者输有两路液体,其中一组为硫酸镁,应用输液泵控制滴速。由于当时输液泵数量有限,所以就手调滴速静点液体,导致比正常速度快了半个小时。 原因分析及改进措施 责任护士输液巡视不到位,对特殊药品的重视不足。 输液泵数量不足是个别问题还是共性问题?护士长有无及时发现,如属共性问题,应立即想办法解决。 交接班不及时 9月18日上午,护士长检查急救车物品交接,发现备用盐水少一袋,甘露醇有结晶,询问接班护士,护士承认未认真交接。 本季度与皮试有关的上报共5例。 原因分析及改进措施(讨论) 制定已有严格的交接班制度,为什么护士不执行?而且问题普遍存在? 监督机制是否不够完善?我们应该怎么做? 抢救车内甘露醇结晶是第三季度连续存在的问题,(药库中甘露醇没有结晶存在)原因分析是什么?是否引起科室重视? 有关皮试已有明确规定,为什么仍在发生?我们应该怎么做? 对管理者说的话(根本问题分析法) 问题:发生了什么事? 原因:事情为什么会这样发生?多问几个为什么。 措施:如何可预防再次发生类似事件? 输液事件:液体未输完就拔针,为什么?→临时医嘱未及时处理,为什么?→该谁来处理?我们有流程吗?护士有没有执行流程?结果是我们修订完善我们的流程,并且人人都会,都按规范的去做。 对管理者说的话:改变护理管理理念 没有人愿意故意犯错 人谁无过?过而能改,善莫大焉。 对事,不对人。 绝大多数不良事件产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。 先从流程与系统层面寻找问题,解决问题,预防问题再次发生。 重视每一件小事,透过小事预防大问题。 海恩法则:是德国飞机涡轮的发明者帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后,必须有29次轻微的事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。 护理工作环环相扣! 护理安全人人有责! 任何阶段、任何时候“人”都是关键! 我们要相信 任何不良事件都是可以预防的! 护 理 部 护 理 部 2013年第三季度不良事件分析 护理部 邓丽华 2013.10.8 2013年第三季度共上报不良事件95例,来源于全院21个临床科室。 不良事件分类 序号 事件 例数 1 查对不到位 21 2 护理文书不良事件 1 3 与医嘱有关事件 16 4 自伤事件 1 5 护理错误(责任心) 25 6 坠床 2 7 压疮、烫伤 3 8 交接班不及时 14 9 护理纠纷,差错 4 10 脱管 1 11 12 带教 其他 3 4 不良事件前三位: 护理错误 查对不到位 与医嘱有关事件 一、与医嘱有关事件 2013年8月16日上午7:50时,白班护士交班时告知护士长急救车内柴胡少一支,夜班护士执行值班医生的口头医嘱为病人肌注了柴胡,晨起让医生补药时医生却说护士肌注的是安痛定而非柴胡。因

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