农合医保业务培训课件2栗016版1.pptVIP

院内新农合各项规章制度、培训工作，相关文件资料规范管理情况。 1、健全医院内部新农合各项管理规章制度；每年至少对全院职工开展1-2次新农合政策培训，政策掌握准确；新农合会议、培训及院内考核资料完整并单独保管。制度不健全（按照定点医院管理办法）缺一项扣0.5分；全年没有开展培训或政策掌握不准，发现1例扣0.5分；无单独保管的会议、培训、考核等资料或不完整的缺一项扣0.5分。宣传与公示制度落实情况。 2、设置宣传公示栏，公开补偿标准，公示补偿情况；督促村委会及时公示外伤、外诊大额情况；公开新农合投诉与监督举报电话。未公示公开新农合政策或监督举报电话的扣1分；区域内患者补偿情况未在院内公示或未及时更新内容的扣1分；外伤、外诊大额费用患者未在户籍所在村委会、村卫生室公示的，一次扣1分。　 *医保办 门诊管理14分 1、门诊身份核实和合规治疗情况。2、对符合门诊治疗的患者不得转为住院治疗；对门诊就诊患者进行身份核实，杜绝冒名就诊。将应门诊治疗的患者故意转为住院的，发现一例扣2分；未进行身份核实，导致冒名就诊的，发现一例此项不得分。　　3、开展普通慢病和特殊疾病门诊情况。4、按照要求开展普通慢病和特殊疾病门诊，不得超范围用药和治疗；有专人管理。慢病和特殊疾病门诊管理和服务不规范的，发现一例扣1分；病历未单独存放、无专人管理的扣1分；超范围用药和治疗的，发现一例扣1分。　5、门诊处方书写及用药管理情况。6、门诊处方书写规范完整;用药实行定量管理。急诊患者不超3日，普通患者不超7日，长期服药慢病患者不超10日，特殊疾病执行相关规定；规定时间内同类药品不得重复开方。门诊处方书写不规范不完整的,发现一例扣0.5分;用药超出规定剂量的,发现一例扣0.5分；规定时间内重复开方的,发现一例扣0.5分。 *医保办 门诊管理14分 　门诊费用结算和补偿情况。必须当日就诊当日结算并及时录入新农合信息网络；工作人员必须规范填写补偿资料，领取补偿款必须患者或家属签字，工作人员不准代替签字。门诊未及时结算补偿或未及时录入新农合信息网络的,发现一例扣1分；补偿资料填写不规范或由工作人员代为签字的，发现一例扣1分。 *医保办 住院患者身份核实情况 。及时如实填写住院患者身份核实单，做到人、证（卡)相符，无冒名住院现象，发现冒名及时上报县合管办。未在入院24小时内(节假日顺延)填写核实单的，发现一例扣1分；核实不认真核实单缺项的，发现一例扣1分；发现冒名未及时上报的，发现一例扣2分；未进行身份核实，导致冒名住院的，此项不得分。　 *医保办 意外伤害患者核查管理情况 重视和加强意外伤害患者核实与管理，意外伤害患者核实单、病历书写详实，不得医患合谋造假，24小时内上报、上传；发现疑似弄虚作假患者立即上报，不得隐瞒。医院不重视意外伤害患者管理，无内部管理措施，推卸责任或发现弄虚作假不上报的，发现一例扣2分；接诊医生和核实人员填写的核实单、病历记载不详实、缺项（如无意外发生原因、准确时间、地点、就诊经过）或模糊书写（如不慎摔伤、因外伤所致等）的，发现一例扣2分；医患合谋作假此项不得分。　　新农合标识使用情况2入院通知单、床头卡、护理站住院病人一览表、病历首页要有新农合标识，并且标识清楚与信息相符。发现一例不符合要求扣1分。　　 病历、处方书写与管理规定执行情况。 住院病历书写及时、准确并完整；处方录入及时、书写准确；医嘱、处方、收费一致。住院病历（处方）不及时完整的，每例扣1分；医嘱与费用明细、收费不一致的，每例扣1分；发现一例伪造病历此项不得分。 *医保办 住院管理26分 　　报销凭证书写与即时结报执行情况。 报销凭证填写规范，履行签字手续；患者诊疗、用药收费与费用明细及病历一致，完整规范。除意外伤害患者外，必须出院当日（节假日顺延）结算报销，报销金额准确。补偿凭证不规范的，非患者本人或家属签字的每例扣1分；患者诊疗用药与病历、收费不符的，每例扣1分；未在出院当日（外伤患者、节假日除外）即时结算的，每例扣1分；补偿金额不准确的，每例扣1分。 *医保办 医疗服务和费用控制36分 医疗服务管理。 1、按照医疗机构执业许可范围和执业人员资质开展工作；承包科室不得纳入新农合报销范围。是否有超范围行医并报销行为，是否安排非新农合协议医师和无资质人员从事相关工作，发现一例扣2分。如有承包科室纳入新农合报销，此项不得分。　　 2、合理治疗情况。8按照病情选择治疗方案，按照诊疗常规开具必要的检查项目，严格掌握大型仪器设备检查的指征，合理检查，无过度医疗；使用新农合目录外药品、诊疗项目及卫材需告知并征得参合农民同意，签字后方可使用。治疗方案与患者诊断不符的，每例扣1分；与诊疗无关的不合理检查、化验或治疗，每例扣1分；小病大治过度医疗的，每例扣1分；未控制目录外项目使用或未经患者或家属签知情同