原创力文档- 1、本文档共20页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
六月份一级质控汇总 2016年口腔门诊 护理安全分析 1 2 护理不良事件汇总分析 典型案例回顾 提纲 3 护理安全常见问题及管理 1.不良治疗：给药错误、输液输血反应等 2.意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等 3.医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等 4.饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等 5.职业暴露：锐器伤、割伤等 6.辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等 7.公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等 8.医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等 9.供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等 口腔专科医院护理不良事件分类 10.管道护理不良：胃管滑脱等 参考文献 戴艳梅. 口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展[J]. 继续医学教育, 2014, 28(11):118-120. 护理不良事件名称 2016年上报例数 器械丢失 16 锐器伤 14 器械故障 5 跌倒、坠椅 2 护理配合不当 2 误吞 1 护患纠纷 1 供应室不良事件 4 合计 45 2016年护理不良事件汇总 2016年护理不良事件汇总 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局） 2016年护理不良事件分级统计图 2016年护理不良事件发生人群分布图 2016年护理不良事件柏拉图 器械丢失原因鱼骨分析图 器 械 丢失 人员因素 学生 环境因素 材料因素 医生 管理因素 盛放容器 交接流程繁琐 管理不到位 预处理区域狭小 周转频繁使用率高 种类多体积小 护士 未培训 工作量大无专人配合 无责任感 无人监管 高峰时段人手少 操作流程不规范 责任心不强 放置杂乱 未建立登记本 个人赔偿 科内、供应室交接 回收使用流程不清晰 推诿扯皮 2 典型案例回顾 提纲 1. 2011年*月*日， 某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。 2. 2014年*月*日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。 3. 2014年*月*日，60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。 4. 2015年*月*日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。 跌倒 1. 2015年*月*日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。 2. 2015年*月*日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。 器械故障 1. 2015年*月*日， 某患者术前准备完善，紧张。吸引器鸣笛，“有问题”，手术停止。 言语不当 提纲 3 护理安全常见问题及管理 护理安全常见问题 护理人员：责任心 业务技能 沟通 意识观念 患者：期望值高 护士长：无助 无奈 院内支持系统：后勤保障 其他科室 以医养护 杂乱无章
文档评论（0）