病历及说处方书写.pptVIP

眼科病历书写和眼科药物应用 眼科的病历书写 什么是病历？ 眼科门诊病历的书写 主诉 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题 眼科门诊病历的书写 患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力下降明显 眼科门诊病历的书写 病史采集 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症 状，治疗过程，有意义的阴性症状 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史 家族史、遗传史、全身病史 注意事项： 眼别 与眼病相关的全身病史 眼科门诊病历的书写 检查的顺序和注意事项 由外向内，先右后左 ，先健眼再患眼 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后再详细检查 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩 眼外伤切忌挤压眼球 眼科门诊病历的书写 视力 远视力 戴镜视力 针孔视力 光感、光定位 近视力 什么情况下要测针孔视力？ 眼科门诊病历的书写 眼压： 指测眼压（表达方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 压陷式眼压 、压平眼压、非接触眼压 眼科门诊病历的书写 眼睑 红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？ 睫毛情况、两侧对称？ 上睑提起及闭合功能正常？ 眼睑的病理性改变 眼科门诊病历的书写 泪器 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块； 眼科门诊病历的书写 结膜 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物 眼科门诊病历的书写 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 角膜 1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查 角膜的病理性变化 角膜的病理性变化 眼科门诊病历的书写 巩膜 有无黄染、结节、充血及压痛 前房 深浅、有无积血、积脓或异物 眼科门诊病历的书写 虹膜 颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损 眼科门诊病历的书写 瞳孔 双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查 眼科门诊病历的书写 晶状体 透明度、密度； 位置及形态； 散瞳检查 眼科门诊病历的书写 眼底检查 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经 检查方法 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）； 必要时散大瞳孔检查 玻璃体 眼 底病 变 眼位、眼球运动 诊断 眼别+病名 与主诉相应的诊断为第一诊断 不要遗漏诊断 眼科的药物应用 眼科的药物应用 按作用分类 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 抗过敏药 降眼压药 人工泪液 消炎药 营养类药物 眼科的药物应用 眼科药物处方书写 滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日 （双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os） 眼科药物处方书写 眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次 眼科病历及药物处方书写注意事项 字迹端正工整 避免涂改 加签姓名 谢谢 * * 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 一种信息的载体 行业或法律认可的文字记载 病历的分类 门诊病历、住院病历 通科病历、专科病历 文字病历、电子病历 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字 医生的撰写的主诉： 左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周 上睑下垂 眼睑色素性肿瘤 瘢痕性睑外翻 睑缘炎 下睑缺损 泪腺肿瘤 泪囊区囊肿 慢性泪囊炎 正常角膜外观 正常角膜厚度 角膜溃疡形成 角膜厚度变薄 角膜浸润水肿 角膜异物 角膜穿通伤 角膜荧光素染色阳性 前房变浅 正常前房深度 前房积脓 眼科门诊病历的书写 虹膜后粘连 虹膜根部离断 正常瞳孔 瞳孔闭锁