老年肺炎合并空吞咽障碍的诊治.pptVIP

广州医学院 广州市第一人民医院 曾 军 我国现状 目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎 美国老年人口年增长率 老年人日常生活需要帮助 老年CAP流行病学 超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者病死率为15%~35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长 护理院需住院的远高于社区 老年CAP危险因素 年龄相关变化 口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降 其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入 肺炎的危险因素 吞咽障碍定义 由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康 ，其病因为神经原性和非神经原性两类。 吞咽障碍发生率 中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因 早发现和早治疗吞咽困难非常关键 吞咽障碍相关的老年病原菌 吞咽障碍带来的问题 降低唾液的清除功能 口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降 免疫机能下降和肺功能改变 纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降 外周T-cell 池活性下降 营养不良和低蛋白血症 老年CAP的临床特点 (1) 基础疾病多 常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等 起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现 老年CAP的临床特点 (2) 临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化， 约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变 NHAP患者病情更为复杂 伴有吞咽障碍的症状与体征 口或咽吞咽障碍 吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难 食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻 体检 检查颅神经 V及VII-XII 观察口唇闭合，下颏运动， 咀嚼，舌体运动和强度, 腭和喉上抬, 唾液以及口腔的敏感性 检查患者的意识水平和神志状态 发音困难 Dysphonia 和构音困难 dysarthria 检查口咽粘膜的完整性和牙齿 检查 软腭的位置和对称 体检 评价咽上抬 呕吐反射 颈部听诊评价声音强度和清晰度, 呼吸暂停持续时间, 吞咽的速度 评价肺功能、咳嗽或清喉的力度 直接观察吞咽运动 吞水试验 吞3盎司水，出现流口水, 吞咽启动延迟, 咳嗽,潮湿和沙哑的声音说明吞咽有问题 吞水试验有问题的，用电视X线透视吞咽功能检查证实80% 中风患者有吸入 Videofluorographic swallowing study (VFSS)电视X线透视吞咽功能检查 用于诊断吸入和吞咽问题的标准方法 Splaingard 报道VFSS 发现42%吸入 40-70% 隐匿吸入 用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略 纤维内镜检查 灵敏的技术用于发现食团提前消失,渗入喉部，气管吸入及咽潴留 评价咽喉部的解剖和生理，不能显示食物运动途径 VFSS 无法用于危重患者，但纤维内镜检查可在床边进行 同位素闪烁照像 评价咽吞咽疾病价值有限 评价声门下吸入，食道动力疾病和胃食道反流有用 测定口咽转运时间 喉咳嗽反射试验 经鼻雾化吸入检测喉咳嗽反射 喉咳嗽反射保护喉口防止吸入 喉咳嗽反射受损增加喉的渗入 Addington 发现喉咳嗽反射存在的中风患者均没有肺炎 其他检查 吞咽肌电图 Swallowing electromyography 喉肌电图 Laryngeal EMG 食道括约肌测压术 Manometry 食道pH测定 Esophageal pH monitoring 内镜 Endoscopy 老年肺炎合并吞咽障碍的治疗 老年肺炎的治疗 吞咽障碍的治疗 老年CAP的治疗策略 一旦呼吸道感染发生, 快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药, 以确保覆盖到DRSP 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感