第二章 十一章 十四章儿科护理重点.docVIP

第四节 先天性心脏病病人的护理 考点导航 一、小儿循环系统解剖生理特点 1.心脏 原始心脏于胚胎第2周开始形成，第8周房、室中隔形成具有四腔的心脏。所以，胚胎发育2～8周为心脏形成的关键期。出生后心脏位置随年龄而变化，新生儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在左侧第四肋间锁骨中线外，2岁以后，小儿心脏由横位逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙。 温馨提示：考生应注意小儿心尖搏动位置与成人心尖搏动位置的区别。成人心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5～1.0cm。 2.心率 新生儿时期，心率120～140次/分，1岁以内110～130次/分，2～3岁100～120次/分，4～7岁80～100次/分，8～14岁70～90次/分。 温馨提示：小儿心率的数值遵循一定规律：在8岁之前，年龄增加1岁，心率减慢10次。考生记住了新生儿心率后，其他年龄段的心率就很容易推导出来。如4～7岁的心率，年龄增加了4岁，心率就在新生儿心率的基础上减去40，即为80～100次/分。其他心率以此类推。 3.血压 1岁以内的婴儿收缩压小于80mmHg（10.67kPa），2岁以后小儿收缩压可用（年龄×2+80）mmHg或（年龄×0.27+10.67）kPa公式计算，小儿的舒张压=收缩压×2/3。 二、先天性心脏病人的护理 （一）病因 可分为两类：遗传因素和环境因素。①遗传因素：特别是染色体畸变；②环境因素：重要的原因有宫内感染。 （二）分类 1．左向右分流型（潜伏青紫型） 在左、右心之间或主动脉与肺动脉之间具有异常通路，平时不出现青紫。当剧烈哭闹或任何原因使肺动脉或右心压力增高并超过左心时，血液自右向左分流，可出现暂时性青紫。常见房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。 2．右向左分流型（青紫型） 因心脏结构的异常，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合，直接进入体循环，出现持续性青紫。常见法洛四联症。 3．无分流型（无青紫型） 心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。常见主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。 温馨提示：考生应能理解房、室间隔缺损或动脉导管未闭为潜伏青紫型，法洛四联症为持续青紫型。 左心腔压力比右心腔高，当房、室间隔存在缺损时，左心经过氧合后的血液流入右心，所以患儿不出现青紫，当出现肺动脉高压右向左分流时，未经氧合的血液流入左心，到达外周小动脉，小儿出现青紫。法洛四联症患儿右心室肥厚，右心腔压力比左心高，导致右心室血液持续流入左心室，患儿出现持续青紫。 （三）常见先天性心脏病的特点 1.房间隔缺损 （1）分型：按缺损部位可分为原发孔未闭（一孔型）和继发孔未闭（二孔型）。出生后随着肺循环血量的增加，左心房压力超过右心房压力，分流自左向右，造成右心房和右心室负荷过重而产生右心房和右心室增大，肺循环血量增多和体循环血量减少。 （2）临床表现：缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。缺损大者，由于体循环血量减少而表现为气促、乏力、喂养困难，当哭闹、患肺炎或心力衰竭时，出现暂时性青紫。查体可见生长发育落后，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘2～3肋间可闻见Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二心音增强或亢进，并呈固定分裂。 （3）辅助检查：心电图检查：右心房和右心室肥大。X线检查：心脏外形呈现轻、中度扩大，以右心房、右心室增大为主，肺动脉段突出，肺野充血，主动脉心影缩小。可见肺门“舞蹈”征。 （4）治疗要点 1）内科治疗：对症治疗、预防呼吸道感染、防止心力衰竭等并发症。 2）外科治疗：一般在3～5岁进行介入治疗或手术。禁忌证：严重肺动脉高压发生艾森门格综合征。 2.室间隔缺损 室间隔缺损为最常见的先天性心脏畸形。由于左、右心室之间有一异常通道，当左心室压力高于右心室，血流是自左向右分流，造成肺循环血量增多和体循环血量减少，并且出现右心室、左心室和左心房负荷过重而产生右心室、左心房增大和左心室增厚。 （1）临床表现：分流量较小，患儿可无明显症状，生长发育不受影响。大、中型缺损，左向右分流多，体循环血流量减少，影响生长发育，患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染，婴幼儿常出现心力衰竭。当出现肺动脉高压右向左分流时，可出现青紫。查体可见心前区隆起，胸骨左缘3～4肋间可闻3～5/6级全收缩期反流性杂音，第二心音（P2）增强，伴有肺动脉高压者P2亢进。 并发症：易合并气管炎、支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性细菌性心内膜炎。 （2）辅助检查：心电图左室轻、中度肥厚 X线检查：小、中型缺损者心影大致正常或轻度左房、左室增大。大型缺损者，肺纹理明显增粗增多，左室、右室均增大。重度肺动脉高压时，以右心室增大为主，肺动脉段明显凸出，肺野明显充血。 （3）治疗原则 1）内科治疗：预防并发症，出现症状时