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某某石化“3.14”物体打击事故 安全经验分享 2009年3月13日18时，╳╳石化公司化工二厂硫铵车间当班人员发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长即向车间副主任汇报并组织人员进行处理，同时要求车间值班人员到现场进行监护。 20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，车间主任安排车间技术员李某调休班人员协助处理。 21时50分，一班班长刘某、班员王某 、晁某（男，42岁）等三人进入现场，与当班班长李某一起处理堵塞的管线。 在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼南北走向的堵塞管线从中间锯断， 并站在1.8米高的活动平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线， 技术员马某现场监护。 22时30分左右，作业人员现场商议，由刘建新就近开阀向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。 击中正在活动平台上处理南侧管线的晁某肋部，晁某同活动平台一起落到地面。 当班人员迅速救援，将晁某抬到二楼休室， 此时晁吉发意识清醒，只说难受。稍后，由急救车 赶送往医院，抢 救无效，于1时 20分死亡。 　　　1、晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa蒸汽软化的管线突然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，击中其肋部，这是此次事故的直接原因。 　　锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有进行风险识别和评价情况下盲目作业，是造成事故的重要原因。 　　2、作业现场工序衔接不合理，缺少统一的协调。在管线端头处有人作业的情况下，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软化疏通，使作业面形成危险区域。 　　3、作业人员安全意识较差，对聚合物、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使在带压管线端头处违章作业。 三、事故教训 这起事故说明，一丝一毫的麻痹侥幸心理、盲目凭经验、凭感觉做事的习惯性违章行为都将为事故的发生埋下重大隐患，任何作业开始前必须认真开展JSA分析，根据 　风险制定相应的防范措施，并在作业过程中加以落实，才能防止事故发生。 * 事故经过 一、事故经过（续） 已通 已通 堵塞严重 事故经过（续） 沿此方向 事故经过（续） 此处锯断 南侧管口 北侧管口 事故经过（续） 铁钎 管线 沿此方向 事故经过（续） 处理管线 作业平台 事故经过（续） V-904 急冷水罐 冷凝器下料线 1.0MPa蒸汽 事故经过（续） E-902 结晶器冷凝器 V-904急冷水罐 割断处 1.0MPa蒸汽吹扫线 操作人员所在位置 硫铵装置事故流程简图 结晶器R-901蒸发的蒸汽经过E-902结晶器冷凝器经循环水冷凝为急冷水进入V-904急冷水罐。 操作人员站在1.8米的平台上处理堵塞管线，割断处距地面2.8米。 结晶器急冷水蒸汽 循环水回水 循环水给水 管线直径及壁厚：Ф89×4 管线材质：304L 管线工程压力：1.6MPa 管线操作压力：0.04MPa 长度2.6米 事故过程示意图 14日零时20分左右，北侧堵塞的管线突然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度， 作业人员位置 冷凝液管线 事故经过（续） 事故经过（续） 击中晁某的弯头 事故经过（续） 损坏的弯头 损坏的弯头 二、事故原因 事故原因（续） 管线吊架1 管线吊架2 此处锯断 此处锯断 事故原因