军队医院感染管理质量考评细则(2010年版).doc

军队医院感染管理质量考评细则（2010年版） 一、医院感染组织管理［60分］ 考评内容 分值 考评办法 评分方法 1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。 10 查阅医院感染管理委员会文件。 未成立委员会的扣10分,院领导未担任主任的扣5分,不及时调整的扣3分 2．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 5 查阅会议记录，每年至少2次。 少1次会议扣2分 无会议记录的扣2分 3．制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 5 查近2年年度工作计划及落实情况。 无工作计划的扣2分 重点计划未落实的扣2分 4．医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并根据国家、军队新发布法规及时更新。 10 查阅有关资料：制度、相关部门、人员职责（见备注），查看落实情况。 管理制度和职责少1项扣2分 未及时更新每项扣1分 人员与制度不相符的，扣2分 5．按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。 100张床位以上的医院有医院感染管理科。 每250张床位配备至少1名专职人员。 15 查看感染管理科室及专职人员设置情况。 100床以上医院无感染管理科室扣10分 专职人员配备不合标准的每少1人扣3分 6．医院感染管理专项经费投入充足。 10 查看消毒、隔离、防护设施和用品等。 投入严重不足的扣5～8分 7．应急保障能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。 5 查阅应急预案与培训、演练方案和记录，现场查看应急物资储备地点。 无应急预案的扣3分，无培训演练方案和记录扣2分，无应急物资储备的，扣2分 二、医院感染管理科（或者专兼职人员）［80分］ 考评内容 分值 考评办法 评分方法 1．定期检查、指导临床科和相关单位防控工作，检查结果与医院质量综合考核挂钩。 10 查阅相关制度、检查考评记录。 无检查制度扣5分，无检查记录扣5分 检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分 2．全院综合性监测时间不少于2年，目标性监测6个月，发现问题有干预措施并评价。 现患率调查每年至少一次。感染发病率达标。 Ⅰ类切口手术部位感染率0.5%。 10 查阅监测资料。 未开展过综合性监测扣5分，未开展目标监测扣3分，未开展现患率调查扣3分，发病率超标扣3分，监测方法不正确、无评价反馈和干预措施每项扣2分， 3．有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于10%。 5 查感染管理科资料和10份出院病历。 无漏报调查的扣5分，漏报率超标扣2分 调查样本不足的扣2分 4．消毒、灭菌效果监测：合格率达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测。血液透析用水每月检测。使用中的化学消毒灭菌剂监测。紫外线日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。每月重点科室空气、物表消毒效果监测，每季重点科室医务人员手消毒效果监测。 10 查阅感染管理科存档的汇总资料。 现场询问专职人员监测方法。 项目每少1项扣5分 监测频率少1次扣2分 监测方法错误的扣2分 合格率不达标的扣2分 5．定期进行监测资料的总结、分析和反馈，提出改进措施并指导实施。向医院感染管理委员会或者领导报告。监测资料至少保存3年。 5 查阅监测总结、报告和记录。 无监测总结分析资料扣3分，无反馈或改进措施扣3分，未报告扣3分 每少1年监测资料扣2分 6．对传染病的医院感染控制提供指导，负责传染病监测上报。 5 查阅传染病防控相关资料。 询问上报人员上报流程。 无传染病防控相关资料扣3分 传染病上报流程不正确扣2分 7．有医院感染暴发报告和处置预案。发生流行和暴发，按规定的时限和程序报告，并正确处理。 3 查阅相关记录。 现场询问。 无预案扣3分 报告时限和程序回答不正确扣2分 8．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 5 查阅近3年医院建筑的改建、扩建和新建方案的审查意见。 审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见扣5分 9．指导医务人员做好职业卫生安全防护，建立健全防护体系，有规章制度，明确职责，有操作规程，有职业接触原因分析和改进防范措施。 5 查阅相关制度、操作规程。 查近2年医院感染管理科或预防保健科登记、医务人员检验结果等。 无相关制度和操作规程，每项扣2分 无登记记录和追踪记录，每期扣2分 无原因分析及改进措施，扣2分。 10．有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。 5 查阅感染管理科资料。 无制度扣3分 无督查记录扣2分 11．医院感染管理培训：感染管理科主任每年至少参加一次全军或全国培训或学术活动。专职人员培训每年不少于15学时，有岗位培训证书（工作满1年的）。有全院教育培训考核方案及实施记录。全院性培训每年至少2次，在职培训，每人每